微創鎖定板內固定和切開復位內固定治療跟骨關節內骨折效果分析

張番 鄭淑媛

微創鎖定板內固定和切開復位內固定治療跟骨關節內骨折效果分析

張番①鄭淑媛①

目的：評價微創鎖定板內固定和切開復位內固定治療跟骨關節內骨折臨床效果。方法：選取2012年6月-2013年7月在本院骨科擇期行手術治療的76例跟骨骨折患者，按照隨機數字表法將其分為微創內固定組和切開內固定組各38例，對兩組患者手術時間、術中和術后出血量、住院時間、愈合時間進行比較，利用AOFAS踝和后足評分系統、視覺模擬量表（VAS法）和簡明健康狀況量表（SF-36）對兩組患者術后治療效果進行評價，并記錄兩組患者術后并發癥發生情況。結果：微創內固定組的手術時間、術中和術后出血量均明顯少于切開內固定組，差異均有統計學意義（P<0.05）；微創內固定組患者的AOFAS踝與后足評分和SF-36評分均明顯高于切開內固定組，差異均有統計學意義（P<0.05），而兩組的VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；微創內固定組總并發癥發生率7.9%明顯低于切口內固定組的36.8%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：微創鎖定板內固定治療跟骨關節內骨折臨床效果優于切開復位內固定，有助于減少術后并發癥的發生，促進跟骨術后功能恢復，提高患者生活質量，值得在臨床推廣使用。

跟骨關節內骨折； 微創鎖定板內固定； 切開復位內固定

跟骨骨折多由患者高空墜落跟骨著地遭受巨大垂直撞擊力所致，是足部常見骨折類型，多為關節內骨折，約占足部骨折的80%，對于SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折常常導致跟距關節破壞嚴重，容易并發跟距下關節僵硬、粘連、跟骨畸形等，出現足跟疼痛，嚴重影響患者肢體運動功能[1-2]。目前，切開復位內固定是臨床上手術治療跟骨骨折常用方法，具有復位效果好、固定牢靠等優點，但由于手術創傷大，術后容易產生軟組織并發癥[3]。隨著微創技術在臨床手術中的應用，為跟骨關節內骨折手術治療方法提供了新的契機。本研究通過對微創鎖定板內固定和切開復位內固定治療跟骨關節內骨折臨床效果進行對比分析，以探討兩種方法在治療跟骨關節內骨折中的優劣，為臨床治療跟骨關節內骨折提高基礎資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2013年7月在本院骨科擇期行手術治療的76例跟骨骨折患者，其中男62例，女14例，平均年齡（40.8±14.6）歲，受傷到手術平均時間為（6.7±2.4）d；左側34例，右側42例。所有骨折均為閉合性骨折，排除雙側跟骨骨折者和具有其他合并傷或其他重要臟器嚴重功能障礙患者。按照Sanders分型：45例為Ⅱ型，31例為Ⅲ型。按照隨機數字表法將所有患者隨機分為微創內固定組和切開內固定組各38例，兩組患者的性別、年齡、平均病程、嚴重程度等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者術前均進行知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院后進一步完善相關影像學和實驗室檢查，采用Aircast加壓冷療設備進行消腫治療，待皮膚皺褶出現后進行手術，于術前30 min靜滴抗生素。所有患者采取蛛網膜下腔阻滯麻醉。

1.2.1 微創內固定組 所有患者于氣囊止血帶下完成操作，在腓骨下方做3 cm橫向切口，將腓骨長短肌腱拉開，同時將跟骨最大限度內翻使后關節面暴露，用1枚克氏針從外側壁從后往前插入塌陷關節骨塊下方，另取1枚直接從切口插入到關節面下方，將后關節面進行協同撬撥復位，并用克氏針進行臨時固定。在三維C型壁透視下，待后關節面平整后，將1枚3.0 mm克氏針沿跟骨、脛骨下端和中足各橫向進入，將2把跟骨撐開器沿足內側裝入，1把用于恢復跟骨長度，對跟骨體內翻進行糾正，另1把用于恢復跟骨高度，以改善跟骨增寬的產生。跟骨長寬高復位后，若還存在其他跟骨體粉碎性骨塊，則用經皮斯氏針進行撬撥復位，再次用透視機進行透視以確定關節面已復位平整，若體部復位時致使后關節面的再次錯位，則要將切口延長，再次行后關節面復位。三維C型壁透視下，待跟骨長寬高、結節角恢復，且后關節面平整后，在后關節面下方將Newdel蝶形加壓騎縫鋼板置入，用4枚鎖定螺釘進行固定，將1枚空心釘從跟骨結節后方靠近內壁往前選入用以維持跟骨軸線，用跟骨復位鉗進一步調整跟骨寬度。

1.2.2 切開內固定組 所有患者于氣囊止血帶下完成操作，在腓骨下方做L形擴大切口，使骨折和跟距下關節充分暴露，掀開跟骨外側壁骨折塊，使內側壁暴露，將1枚克氏針沿跟骨后結節橫向插入，外翻跟骨體。直視下，將跟骨體內翻和跟骨內側壁長度進行恢復，并用克氏針將內側壁進行臨時固定，將跟骨結節角和跟骨后關節面進行撬撥復位，采用克氏針進行臨時固定。在三維C型臂透視下，待跟骨長寬高和跟骨結節角恢復，以及后關節面平整后，將鎖定鈦板于外側置入，并根據情況分別選入不同數量鎖定螺釘進行固定，患者術中均未進行植骨。兩組患者術后第2天開始進行距下關節活動，術后4周復查X線片，根據愈合情況，6周后進行患肢負重鍛煉。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中和術后出血量、住院時間、愈合時間，并對所有患者隨訪1年，對患者治療效果進行評估，采用美國足踝外科協會AOFAS踝和后足評分系統進行評分，疼痛利用視覺模擬量表（VAS）進行評價，生活質量采用簡明健康狀況量表（SF-36）進行評價[4]，記錄兩組患者術后并發癥情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后情況的比較 微創內固定組的手術時間、術中和術后出血量均明顯少于切開內固定組，差異均有統計學意義（P<0.05），而兩組的骨折愈合時間和住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組術中及術后情況比較（）

表1 兩組術中及術后情況比較（）

組別 手術時間（min）術中和術后出血量（mL）愈合時間（d）住院時間（d）微創內固定組（n=38）81.4±8.7 92.3±11.5 9.1±1.6 14.7±2.3切開內固定組（n=38）96.7±7.4 174.1±12.2 9.4±1.8 15.5±2.1 t值 7.834 30.834 0.768 1.637 P值 0.000 0.000 0.445 0.053

2.2 兩組手術治療效果評估和并發癥情況 對兩組患者術后治療效果進行評價，微創內固定組患者的AOFAS踝與后足評分和SF-36評分均明顯高于切開內固定組，差異均有統計學意義（P<0.05），而兩組的VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。兩組患者均完成1年隨訪，隨訪中，兩組患者均未出現創傷性關節炎，微創內固定組總并發癥發生率7.9%明顯低于切口內固定組的36.8%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表2 兩組手術治療效果評估的比較（） 分

表2 兩組手術治療效果評估的比較（） 分

組別 AOFAS踝與后足評分 VAS評分 SF-36評分微創內固定組（n=38） 92.7±7.1 1.7±0.9 62.1±6.7切開內固定組（n=38） 83.4±7.6 2.1±1.1 50.3±7.2 t值 5.442 1.099 6.821 P值 0.000 0.138 0.000

表3 兩組術后并發癥發生情況比較 例（%）

3 討論

跟骨骨折是足部最為常見骨折類型，多采取手術治療方式，其中，手術治療的絕對指征是發生明顯移位的跟骨關節內骨折。通常臨床上采取擴大切口切開復位內固定術，但是該術式創傷較大，傷口感染、皮瓣壞死等并發癥發生率較高[5-6]。隨著微創技術的發展，微創手術逐漸用于跟骨骨折的手術治療，但有研究指出，微創手術最佳適應證是SandersⅡ型和簡單的Ⅲ型關節內骨折[7]。因此，本研究只對微創鎖定板內固定和切開復位內固定治療SandersⅡ型和簡單的Ⅲ型跟骨關節內骨折效果進行了分析。

本研究顯示，微創內固定組的手術時間、術中和術后出血量均明顯少于切開內固定組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明微創內固定手術操作簡單、用時少，術中創傷較小，而骨折愈合時間和住院時間則與切開內固定組差異無統計學意義（P>0.05），說明微創內固定手術術后恢復時間與切開復位內固定無差別，與洪勁松等[8]的報道結論相同。本研究顯示，微創內固定組患者的AOFAS踝與后足評分和SF-36評分均明顯高于切開內固定組，差異均有統計學意義（P<0.05），而兩組的VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），說明微創內固定手術有利于患者早期進行功能訓練，有利于術后恢復，提高了患者生存質量，但是在術后疼痛方面兩組間無差別，與Xia等[9]研究結論一致。本研究顯示，微創內固定組總并發癥發生率7.9%明顯低于切口內固定組的36.8%，差異有統計學意義（P<0.05），微創內固定組只有1例患者出現傷口感染，而切口復位內固定組出現4例皮瓣壞死和6例傷口感染，說明微創手術有利于減少患者術后并發癥的發生，尤其是有助于防止皮瓣壞死和傷口感染等軟組織并發癥的產生，與陳斌等[10]的報道結果相同。

總之，微創內固定治療SandersⅡ型和簡單的Ⅲ型跟骨關節內骨折的療效優于切開復位內固定，具有創傷小、術后出血少等優點，有助于減少切開復位內固定造成的感染、皮瓣壞死等軟組織并發癥，促進患者術后運動康復，提高患者生活質量，值得在臨床推廣使用。

[1] Liu W，Ma Y，Yu B，et al.Surgical versus conservative interventions for displaced intra-articular calcaneal fractures：a cochrane nursing care field corner column[J].Orthop Nurs，2013，32（6）：336-337.

[2]毛國慶，孫玉明，楊挺，等.切開復位植骨鎖定鋼板內固定和撬撥復位空心釘內固定治療跟骨骨折46例[J].中醫正骨，2013，25（10）：65-66.

[3]董玉金，童致虹，張鐵慧，等.鎖定加壓鈦板內固定治療跟骨骨折[J].中華骨科雜志，2013，33（4）：315-319.

[4] De Groot R，Frima A J，Schepers T，et al.Complications following the extended lateral approach for calcaneal fractures do not influence mid-to long-term outcome[J].Injury，2013，44（11）：1596-1600.

[5]施忠民，顧文奇，蔣垚.微創鎖定板內固定治療跟骨關節內骨折[J].中華創傷骨科雜志，2012，14（8）：648-653.

[6] Veltman E S，Doornberg J N，Stufkens S A S，et al.Long-term outcomes of 1，730 calcaneal fractures：systematic review of the literature[J].J Foot Ankle Surg，2013，52（4）：486-490.

[7] Schepers T.The sinus tarsi approach in displaced intra-articular calcaneal fractures：a systematic review[J].Int Orthop，2011，35（5）：697-703.

[8]洪勁松，潘永雄，付小勇，等.微創內固定與外側擴大入路切開復位內固定治療跟骨關節內骨折的比較研究[J].中華創傷骨科雜志，2012，14（8）：664-668.

[9] Xia S，Wang X，Lu Y，et al.A minimally invasive sinus tarsi approach with percutaneous plate and screw fixation for intra-articular calcaneal fractures[J].Int J Surg，2013，11（10）：1087-1091.

[10]陳斌，黃曉生，譚維義，等.微創復位內固定術與切開復位鋼板內固定術治療跟骨骨折的療效比較[J].廣東醫學院學報，2012，30（1）：33-34.

Objective:To investigate the clinical treatment efficacy of minimally invasive locking plate fixation and open reduction internal fixation in the treatment of intra-articular calcaneal fractures.Method:76 patients with calcaneal fracture in orthopedic department for elective surgery in our hospital from June 2012 to July 2013 were selected.All cases were randomly divided into the minimally invasive fixation group and the open reduction internal fixation group accordingto the admission number parity，38 cases in each group.The surgical time，intraoperative and postoperative bleeding，hospitalization time，healing time of the two groups were compared.The postoperative treatment efficacies of the two groups were evaluated by AOFAS ankle and hindfoot scoring system，visual analog scale （VAS method） and condensed Health Status Scale （SF-36）.Postoperative complications of the two groups were recorded.Result:The surgical time and intraoperative and postoperative bleeding volume of the minimally invasive fixation group were significantly less than the open reduction internal fixation group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The AOFAS ankle and hindfoot scores and SF-36 scores of the minimally invasive fixation group were significantly higher than the open reduction internal fixation group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The difference of VAS scores between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.The total complication rate of the minimally invasive fixation group was 7.9%，it was significantly lower than 36.8% of the open reduction internal fixation group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion:The clinical treatment efficacy of intra-articular calcaneal fractures by minimally invasive locking plate fixation is better than open reduction internal fixation.It is helpful to reduce the incidence of postoperative complications，promote functional recovery after calcaneus surgery and improve the quality of life of patients，it is worthy of clinical promotion.

Intra-articular calcaneal fractures； Minimally invasive locking plate fixation； Open reduction internal fixation

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.11.020

①焦煤中央醫院 河南 焦作 454000

張番First-author’s address：The Central Hospital of Coking Coal，Jiaozuo 454000，China

2014-01-25）（本文編輯：歐麗）