醫師多點執業規制的國際經驗及啟示

唐 超 翟曉輝 謝啟麟 管仲軍

1.首都醫科大學衛生管理與教育學院 北京 100069

2.首都醫科大學醫院管理處 北京 100069

3.中國醫師協會 北京 100027

世界衛生組織在針對亞太地區國家醫師多點執業的研究報告將多點執業定義為“政府雇傭的醫師進行私人醫療活動”;而哈佛大學公共衛生學院的研究報告則定義為“公私多重執業(multiple public-private job holding)”，即“政府雇傭的醫師等醫務工作者同時于政府工作之外提供醫療服務”［1]。基于此定義，不論收入水平及醫療體制如何，醫師多點執業見諸于眾多國家:在經濟水平相對較高的歐洲國家，公立醫院的醫師依公共契約一般都可以私人執業;在發展中國家，泰國約69%的公立醫師擁有兩份工作，印尼和孟加拉則有80%以上的政府醫師從事著私人醫療活動。［2]

在我國，醫師多點執業已經成為2009年新醫改中提出的一項重要政策，并陸續在全國部分地區試點推行，引起了醫藥衛生行業乃至全社會的廣泛關注。［3]本文將分析國際上醫師多點執業的幾種主要規制路徑，并重點分析各種規制路徑成功運轉所依賴的具體制度背景，進而為完善我國醫師多點執業政策提供參考。

1 醫師多點執業的規制模式:基于國際經驗

1.1 完全禁止

葡萄牙和希臘等國家對醫師多點執業一度持完全禁止態度，但是由于醫師團體的強烈反對和執行力度的缺乏，這些國家紛紛放開了多點執業。但目前加拿大、加納和印度的大多數邦仍在執行完全禁止醫師多點執業法令。完全禁止的路徑之所以較難實現是因為其需要苛刻的外部條件:第一，公立醫院充足的財政資源;第二，公立醫院良好的工作環境;第三，有力的金融監管機制;第四，高效的執行與監督能力。

作為為數不多的成功范例之一，加拿大為了促進完全禁止目標的實現，通過運用經濟限制手段以減少私人執業的吸引力。具體措施包括:第一，將私立醫療服務的種類限制在公立醫院不提供的范圍內;第二，對私立醫療服務的價格加以限制，使之接近公立醫院的價格;第三，只要是全民醫保覆蓋的服務種類，如果患者選擇私立醫療機構就醫，費用由患者自付。因此，只有在經濟措施等輔助手段較為有效的前提下，才能較好地實現完全禁止。［4]

1.2 直接限制

英國與法國并不禁止公職醫師外出執業，但對私人業務部分的收入加以限制。其中法國的公立醫院可以雇傭全職醫師，也可以雇傭兼職醫師，二者都可以私人執業，但私人執業收入不能超過總收入的30%。有學者認為，通過給私人執業收入設置封頂線，可以減少公職醫師的不良行為，有助于提高公辦醫療機構的服務質量。［5]而在發展中國家，對多點執業的限制則以許可證的發放為主:在肯尼亞進行多點執業，要在醫學會登記、取得私人執業許可證，而且必須以有三年工作經驗為前提;在津巴布韋和印度尼西亞，私人執業者必須在公立醫院服務滿三年。由于許可證的發放限制條件并非十分苛刻，政府又沒有對公立醫院采取經濟上的支持措施，因此出現了醫務工作者流往私立醫療機構的現象;再加上合同監管不力，從而出現了護士和初級醫師利用資深醫師的許可證進行私人執業的現象。［4]

1.3 反向激勵

有些國家并不對多點執業加以直接限制，但如果醫師愿意為公立醫院進行專職服務，則可以得到加薪、開設私人床位或者其他工作福利的獎勵。希臘曾經在1983年的《全民醫療服務法案》中要求公職醫師都必須保持專職與全職身份。同時，政府給公立醫院工作人員加薪10%～250%不等。但由于很多資深醫師對加薪幅度不滿而離開公立醫療機構，更多的公立醫院醫師則無視規則、繼續從事私人醫療活動，最終該項措施失敗。因此，如果缺乏相應的管制措施，單純的激勵可能發揮不了太大作用。1999年的意大利醫療改革通過立法明確提出，公立醫院必須為醫師自己的患者保留6%～12%的床位，使得醫師可以接待投保私人險的患者，但同時醫師薪水的20%要與評級和績效掛鉤，以防止醫師在私人床位上花費過多時間。此外，意大利還通過職業或者榮譽方面的激勵，使得只有公立醫院的專職醫師才可以獲得晉升。［6]

1.4 行業自制

在南非等國家，行業自我管制非常有力。政府授予行業組織管理權限，規制醫師的執業行為，醫師職業群體的內部文化以及同行壓力也都有助于改善公職醫師的行為，例如藥劑師行業組織大力限制非法或者不正規的零售行為，有力促進并維護了行業標準。［7]雖然行業規范在一定程度上遏制了多點執業中的一些不良傾向，保證了醫師的工作量與服務品質，但在很多低收入國家，由于社會發育不良、行業組織勢弱，對私營醫療活動的規制作用優先。如孟加拉國，私人執業完全不受行業控制，許多醫師呼吁引入質量管理機制。

1.5 完全放開

采取完全放開態度的國家多為非洲等地區的發展中國家。如埃及政府辦醫院提供了絕大部分住院服務，私立醫療機構則主要負責門診服務。衛生與人口部作為全國醫師的最大雇主，對多點執業并不加以管束，很多醫師都自己開設診所。但這一行為是以醫療人力資源相對較為充足為基礎的，與其他相似收入水平的國家相比，埃及醫師儲備量大，每千人口擁有1.8名醫師，為中東及北非地區最高值。此外，還有相關數據顯示私人執業對醫師尤其是年輕醫師而言并不具有吸引力，因此私人執業市場很不發達。［8]墨西哥的情況也類似，由于衛生人才的地理分布不均衡，在局部地區其衛生人才供大于求、不能充分就業，而很多偏遠的地區衛生人力缺乏，導致11%的人口得不到及時、穩定的醫療服務。［9]

2 醫師多點執業的影響

依新古典經濟學理論，只要允許市場發揮作用，一般能增進社會福利。從這種意義上看，如果放開多點執業，使得衛生人力資源的流動遵循市場規律，同時使患者按照自身意愿付費來獲得私立醫療服務，多點執業將會帶來諸多積極影響:(1)提高醫療服務便利性。愿意自己付費的患者可以在私立醫院得到更為及時的服務，而由于多點執業的醫師退出了公辦醫療體制，公立醫院的患者等候名單也隨之縮短，留下的患者同樣可以獲得更為及時的服務。［10](2)提高醫療服務的可及性。多點執業不僅使得醫生可以在本職之外提供服務，還可以在公辦資源很難延伸到的農村地區提供服務。世界銀行的一項研究考察了印度尼西亞的情況，特別肯定了對基層醫療服務可及性的作用，即印尼在醫療服務可及性方面取得了很大的進步，部分可歸功于多點執業。［11](3)國家吸引和留住具有豐富經驗醫師的財政投入負擔減小。在政府預算有限的前提下，如果允許多點執業，則無需增加財政支出即可招募和挽留更多合格醫師，這一點在發展中國家更應受到重視。［12]

但醫師多點執業對醫療服務質量、可及性和效率等方面也會產生消極影響:(1)在質量方面，多點執業的醫師會期望私人業務比公立醫院的工作帶來更多收入，于是會把精力更多地投入到私人業務中，從而影響在公立醫院的服務效果甚至犧牲公立醫院的利益［13];(2)就醫療服務可及性而言，有研究者懷疑，多點執業的醫師為了增加對私立醫療服務的需求［14]，寧愿延長公立醫院患者的排隊時間［15];(3)在投入—產出效率方面，多點執業的醫師在公立醫療機構工作時可能會為了私人執業賺取好的聲譽而過度提供醫療服務［16]，或者把公立醫院排隊的收入較高的患者轉移到私人業務中［17]，或者把公立機構的醫療資源用于私人業務，卻不提供相應的補償［18]。綜上，醫師多點執業放開之后的積極影響、消極影響以及凈影響究竟如何目前并無一致意見。因此在決定是否開放多點執業時其效應只能作為參考，重點應考慮執行層面的問題。

3 各種規制手段的實施條件與效果

無論采取哪一種規制模式，都離不開經濟手段、法律手段和放權手段，而每一種手段要想成功實施都需要不同的條件和影響因素。

3.1 經濟手段

一般認為，追求經濟上的高回報是醫師進行多點執業的根本動因之一，因此從理論上講經濟手段應該能更好地起到規制作用。挪威的一項研究使用離散選擇模型討論加薪對公立醫師行為的影響，結果表明其在公立與私立醫院工作的時間具有替代性，而加薪使得醫師減少了私人執業的時間。［19]一項對孟加拉國多點執業醫師的深度訪談表明，如果薪水夠高，絕大多數醫師都愿意減少甚至放棄私人執業，而這種經濟激勵對于初級衛生服務領域的醫師行為影響更大。［20]然而經濟手段的成功實施一般需要政府的強大財力作為支撐，還需要嚴格的管制措施和懲罰機制對漲薪后的公立醫院醫師多點執業進行控制，這對于私立醫院醫師的薪水要比公立醫院高很多的中低收入國家而言是很難做到的。所以一般來講單純采取加薪的方式很難取得成效。

3.2 法律手段

法律手段相對于經濟手段而言執行成本較低，但是也以公立醫院資源充足、全民醫保覆蓋廣泛、金融監管體制高效有力等條件為執行條件。在中低收入國家，缺乏相應制度背景，單純依靠法律手段難以見效。更為重要的是，法律的頒布相對容易，而后期的執行力度與監管體系(如針對借用或盜用多點執業許可證等行為)才是保證法律手段執行效果的重要影響因素。［21]此外，如果沒有經濟上的鼓勵或者懲罰，使得違背法律之后付出的代價不如其獲得的收益大，那么極有可能出現大范圍的違規行為或者公立醫院人才流失情況。

3.3 放權手段

政府的放權或者放任行為是三種規制手段中成本最低的，但是在執行條件方面卻最依賴醫療市場尤其是醫療人才市場的高度自制或者充分供給。在高收入國家，私立醫院中的考核、認證等評價體系對于公立醫療服務質量有積極的外部效應［22]，行業內部的評價和文化能通過個人聲譽對醫師的私人執業產生較大影響。但在很多低收入國家，即使醫療人才的供給相對過剩，醫師本身的素質和行業自律程度較低，如果外部監管不到位，行業內部工作環境又多是放任不管，醫師的工作動力就會不足，多點執業的消極后果就會愈加惡化。

4 對完善我國醫師多點執業的啟示

對多點執業的規制，必須適合不同國家的國情，甚至在一國之內，也可能因不同地域或者不同醫師類型而異。對我國而言，有以下幾點啟示:

首先，應當正視多點執業的潛在利益。目前，我國如果忽視多點執業的積極效應而采取完全禁止的規制路徑，不僅不符合成本效益原則，也是不切實際的。并且我國多點執業正處于新醫改的探索階段，有可能引導大醫院和大城市的醫療技術人才去基層醫療衛生機構執業，從而在一定程度上解決基層衛生人力資源不足、服務技術能力低下的問題，并且可以更好地發揮市場在衛生資源配置中的作用，吸引民營資本進入醫療服務市場。

其次，為了更好地規制多點執業，需要評估規制的影響，以更好地與不同地區的實際情況相適應。我國各地經濟發展水平不同，醫療資源、人力配置以及行業發展情況也都不盡相同。［23]因此，在制定規制路徑時應當充分考慮不同地區的實際情況，將醫療服務的供給與需求的平衡、衛生人力資源的地域配置、市民社會的影響力、醫師行業組織的協作水平、保險公司的作用、在去集權化背景下地方的規制能力等因素納入考量范圍，因地制宜地采取相應的規制路徑。如在貧窮的社區或者邊遠地區，私人執業難以開展，可以為愿意在這些地點工作的醫師提供額外津貼。

最后，綜合利用經濟和法律手段作為規制手段，并且注重執行力度和反饋機制的建設。從前文的內容不難看出，經濟手段或法律手段的單獨使用都難以取得預期效果，只有合理地聯合使用、增加執行和監管力度、利用反饋機制適時評估和修改規制手段，才能有效地起到合理引導和規制作用。應當強化那些促使醫師為公立醫院提供高質量服務的激勵機制與動因，同時也要加強違規的制裁。

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