如何增強農村基層門診服務的可及性——寧夏新農合福利包改革設計與效果

祝菁菁 胡 敏 Winnie C-M Yip 陳 文

1.復旦大學公共衛生學院 上海 200032

2.牛津大學布拉瓦尼克政府學院 英國牛津 OX1 4JJ

如何增強農村基層門診服務的可及性
——寧夏新農合福利包改革設計與效果

祝菁菁1*胡 敏1Winnie C-M Yip2陳 文1

1.復旦大學公共衛生學院 上海 200032

2.牛津大學布拉瓦尼克政府學院 英國牛津 OX1 4JJ

在新醫改進程中，各地需要立足現實，探索細致的改革策略及機制，以實現“保基本、強基層、建機制”的目標。本文以寧夏回族自治區為案例，對新農合保障范圍和水平進行改革設計，納入基層門診服務并予以較高報銷比例，隨后進行自然實驗設計，并利用2009—2012年入戶調查面板數據以及倍差法對實際干預效果進行評估。研究發現，實施趨向于基層門診服務的福利包增加了居民利用村衛生室門診服務的可能性，但是這一影響隨著人們的教育水平、收入水平、住所與醫療機構距離等的不同而不同。

新型農村合作醫療;福利包;門診;利用;可及性;異質性

根據上一篇文章《農村通向全民健康覆蓋的障礙及其原因分析:基于供需雙方經濟激勵機制角度》分析，農村基本醫療門診服務面臨利用率低、可及性差、服務質量不佳、患者就診機構流向不合理、服務效率及資源配置效率低下等問題，嚴重影響了全民健康覆蓋的進程。從需方角度來看，對居民不合理的經濟激勵，即“輕門診重住院、輕基層重高層”的福利包設計是其原因之一。為改變這一情況，需要進行政策的干預。

1 改革政策設計

政策調整的目標設定為通過對需方經濟激勵機制的重塑，引導患者從利用住院服務轉向利用門診服務，從到高層級機構治療變為在基層診治，實現衛生資源的合理配置。實施的路徑則是調整福利包的保障范圍與水平，即通過改變共付率調整患者在接受不同服務時的絕對價格以及與其他服務比較的相對價格，借助價格機制調控需方的就醫行為和服務利用，趨向于門診服務和基層服務。

近年來新農合政府補貼不斷加大，人均保費快速上漲，同時中央政府也對各地提出了“推進新農合門診統籌，引導農村居民到鄉村醫療衛生機構就診”的要求。在本項目政策設計執行期間，寧夏新農合人均參合費也從2009年的100元上升到2010年的140元，之后參合費的政府補助不斷增加，為政策調整提供了空間。在此背景下，具體的策略包括將所有村衛生室、鄉鎮衛生院以及縣級醫院的門診服務納入報銷范圍，加大門診服務的報銷比例(如村衛生室從30%上升到65%)。在福利剛性、大幅降低住院報銷比例不可行的約束下，通過提高門診報銷比例調整門診與住院的相對價格，同時對基層醫療機構門診和住院服務設置較高報銷比例(如村級、鄉級和縣級門診報銷比例分別為65%、50%和30%)，適當調低上級機構的住院報銷比例(如鹽池縣縣級住院從75%下降到65%)，以此加大不同層級機構之間價格的落差。該政策2010年起在海原縣和鹽池縣施行，實施前后政策比較見表1。

2 資料與方法

2.1 研究假設及評價指標

當新農合福利包根據上述設計進行改革后，預期的干預效果是農村居民的門診服務利用率特別是村衛生室服務的利用率增加，住院服務利用減少。

2.2 研究設計

為科學評估新農合保障政策在影響需方服務利用方面的干預效果，課題組進行了自然實驗的設計。在寧夏同屬于山區、社會經濟情況和基線新農合政策相似的五個縣中，以海原縣和鹽池縣(共28個鄉鎮，266個村，13萬戶家庭，約60萬人口)為干預組，自2010年起執行課題組設計的傾向于基層門診服務的福利包，而其余三個縣同心、彭陽、西吉(共50個鄉鎮，651個村，約22萬戶家庭，110萬人口)則不執行該項政策，保持自然狀態(即干預組如不執行干預政策時可能發生的情況)，作為比較(表1)。

2.3 數據來源

表1 2009和2010年寧夏回族自治區樣本縣新農合福利包

課題組通過收集入戶調查面板數據進行政策評估:于2009年2月在5個樣本縣進行了大規模入戶基線調查，調查采取多階段分層抽樣方法，在干預組的每一個鄉鎮根據經濟水平分層后隨機選取40%的村，每個村隨機選擇33戶家庭，在對照組用同樣方法納入25%的村，每個村納入20戶家庭。最終在干預組調查到28個鄉鎮，123個村，3 828戶家庭及其所有家庭成員共16 865人，對照組38個鄉鎮，144個村，2 873戶家庭共13 519人，了解其社會人口學特征、服務利用等信息;并在2011年2月(各縣仍保持2010年新農合籌資水平和保障政策)再次對基線樣本家庭和個人進行同樣內容的調查，追蹤其服務利用的變化，基線調查到的6 701戶家庭中共隨訪到5 407戶(隨訪率80.69%)。對于無法追蹤到的家庭，則在同村以隨機抽樣的方式予以替補，最終新增1 161戶家庭。

2.4 計量模型

在自然實驗設計下，課題組以計量經濟學方法對福利包改革的效應進行評估。利用倍差法(difference-in-difference)分析面板數據，即以干預組與對照組在干預前后服務利用變化的差值來反映干預政策的效應。并選用固定效應回歸模型，以公式1估計新農合保障政策對個人服務利用情況的影響。

其中，yiht代表第t年第h個家庭第i個成員利用門診服務概率的Logit變換;Tct(啞變量)代表第t年第c個縣新農合政策，1代表實施干預政策，0代表未實施干預政策;γh和δt分別代表家庭和時間的固定效應，Xiht是一組第t年第h個家庭第i個成員的人口學特征的向量，包括個人兩周內是否患病、是否患有慢性病、年齡、年齡平方、性別、戶主性別、家庭人數、家庭財富、教育水平、與離家最近的衛生機構的距離、民族、是否戶主、是否在外打工，以此作為協變量控制。模型以最小二乘法估計干預效應。

3 結果

改革干預政策增加了人群兩周門診就診率，干預效應為0.5%，意味著干預政策對促進居民門診服務利用有正向作用，盡管上述差異還不具有統計學意義。分析居民兩周內對各層級醫療機構服務利用的變化后發現，干預政策顯著提高了居民利用村衛生室門診服務的概率，增加了0.7個百分點(P＜0.01);但干預政策對在鄉鎮衛生院、縣級醫院以及縣級以上醫院就診的影響都不具有顯著性(表2)。［1］

住院方面，干預政策使得居民對住院服務的利用減少，年住院率降低了0.4%，但這一變化不具有統計學意義。如根據住院的醫療機構層級對住院情況進行分解，結果顯示，無論在鄉鎮衛生院、縣級醫院還是縣級以上醫院，干預效應都接近于0，且無顯著性。在公式1中，當因變量為被調查者過去一年的住院次數時，得到的結果也基本一致，即干預政策對住院服務利用未有顯著影響。由此提示，村衛生室門診服務利用的增加并非由住院服務的轉換而引起，而是原來受到抑制的基本醫療門診需求在新的福利包政策下得以釋放。［1］

表2 2009和2011年干預組、對照組服務利用比較及時間和福利包干預的影響

課題組還檢驗了改革干預政策對不同人群的效果(表3)，以此反映新的方案對醫療服務可及性分布和公平性的影響。主要分析在戶主受教育程度、家庭經濟狀況、住所與村衛生室距離、被調查者性別、被調查者是否外出務工等分層的情況下，擴大后的福利包政策對兩周村衛生室就診率的影響。研究顯示，干預政策對戶主未受過教育的家庭中的個人的影響更大，但是這種影響不具有統計學意義。把被調查者按家庭收入分為高收入、中等收入和低收入三組，結果發現，中等收入家庭的居民對干預政策的反應最為明顯，實施新的保障政策后到村衛生室就醫的概率提高了1.5個百分點，且結果具有顯著性，低收入組這一概率略微增加，而在高收入組則沒有增加甚至有所下降。研究還發現，住所與村衛生室的距離對干預效應有重要影響，當兩者距離不超過1公里時，居民赴村衛生室就診的概率顯著上升，但當兩者距離增大時，干預的效應則有所減弱。在性別方面，干預對男性和女性的作用幾乎相同，對女性的影響略明顯一些。最后，無論人群外出打工與否，干預政策對其服務利用都有正向作用，且外打工者就診可能性增加更多。［1］

表3 新農合福利包干預對不同人群兩周內村衛生室就診率的影響(%)

4 結論及政策含義

大量研究顯示，中國的新農合乃至其他中低收入國家的社會醫療保險的實施可促進居民對醫療服務的利用［2-4］，但截至目前，有關居民就醫行為在新農合不同福利包設計下差異性的研究相對較少，且呈現不同的結果:有分析認為不同的保障范圍和水平會對就醫行為產生影響［5-6］，但也有研究未觀察到不同福利包對服務利用產生不同的效果［7-8］。本文通過自然實驗設計，利用2009年新醫改后的最新數據為這一研究問題提供實證支持。

根據上述分析結果可以得到以下初步結論:在新農合保障范圍從住院服務向門診服務擴大，門診特別是村衛生室門診服務的報銷比例大幅提高的情況下，農村居民門診服務需求得以釋放，村衛生室門診服務的可及性增加，即實施趨向于基層門診服務的福利包對居民在基層醫療機構接受門診服務確有正向促進作用。由于以大病保障為主的福利包設計通常引起住院率的快速增長，而門急診治療特別是慢性病門診治療費用也會對居民造成較大經濟負擔，甚至影響服務的可及性［9］，從而影響全民健康覆蓋的進程，因此建議進一步擴大新農合門診保障范圍，特別要提高基層門診的保障水平，以此引導居民利用成本較低的服務，實現更優的資源配置。

但是，干預并未顯著減少居民對住院服務的利用，主要是因為受制于客觀原因，課題組未能對住院福利包進行大幅度調整，住院報銷比例仍較大程度高于門診，因而難以實現門診服務對住院服務的替代。這提示在有條件的情況下，不僅要擴大和提高門診保障范圍和水平，也要進一步調整門診和住院的相對價格，從而提高基金的使用效率。

此外，值得注意的是政策影響隨著人們的教育水平、收入水平、住所的地理位置等的不同而不同，即干預的效果受到人群異質性的影響。研究顯示，課題組設計的新農合保障政策的改革對中等收入、戶主未接受過教育、離村衛生室不超過1公里的居民有更為積極的影響。因此，在政策設計時需要全面考慮人群的特征。當然，本研究所關注的居民求醫行為(care-seeking behavior)的變化只是福利包改革影響的中間環節之一，今后需要更加深入地評價居民就醫經濟風險和健康結果的改變，以此建立政策干預與居民福利結果之間的聯系。

［1］Powell-Jackson T，Yip W，Han W.Realigning demand and supply side incentives to improve primary health care seeking in rural China［J］.Health Economics，2014 May 8.doi: 10.1002/hec.3060.［Epub ahead of print］

［2］Wagstaff A，Yip W，Lindelow M，et al.China's health system and its reform:a review of recentstudies［J］.Health E-conomics，2009，18:S7-S23.

［3］LeiX，LinW.The New Cooperative Medical Scheme in rural China:does more coverage mean more service and better health?［J］.Health Economics，2009，18:S25-S46.

［4］Acharya A，Vellakkal S，Taylor F，et al.The impact of health insurance schemes for the informal sector in low-and middle-income countries:A systematic review［R］.The World Bank Research Observer，2012.

［5］譚曉婷，鐘甫寧.新型農村合作醫療不同補償模式的收入分配效應［J］.中國農村經濟，2010，10(3):87-96.

［6］侯志遠.新型農村合作醫療福利效應研究——基于山東和寧夏六縣實證分析［D］.山東:山東大學，2012.

［7］Wagstaff A，Lindelow M，Jun G，et al.Extending health insurance to the rural population:An impact evaluation of China's new cooperative medical scheme［J］.Journal of Health Economics，2009，28(1):1-19.

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［9］Yip W，Hsiao W.Non-evidence-based policy:how effective is China's new cooperativemedical scheme in reducingmedical impoverishment?［J］.Social Science＆ Medicine，2009，68(2):201-209.

(編輯 薛 云)

How to enhance access to basic outpatient services in rural areas:Design and outcomes of the benefit package reform of NRCMS in Ningxia

ZHUJing-jing1，HUMin1，WinnieC-MYip2，CHENWen1
1.SchoolofPublicHealth，FudanUniversity，Shanghai200032，China
2.BlavatnikSchoolofGovernment，UniversityofOxford，OxfordOX14JJ，UK

Every local government is required to explore specific strategies and mechanisms based on local conditions tomeet the overall goals of health system reforms in China.This article introduces the case of Ningxia Hui Autonomous Region in which the benefit packages of the New Rural Cooperative Medical Scheme(NRCMS)were redesigned in pilot counties to include basic outpatient care and providemuch higher reimbursement rates.The effects of the policy intervention on healthcare utilization were then evaluated based on a natural experiment design and a difference-in-difference approach using 2009-2012 household panel data.The findings suggested that the expansion of the NRCMS benefit package increased the likelihood of people using outpatient care at village clinics.However，heterogeneity in the impact of the benefit package policy change was detected with regards to educational level，household wealth and geographical access to the facility.

New Rural Cooperative Medical Scheme;Benefit package;Outpatient;Utilization;Accessibility; Heterogeneity

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.08.003

蓋茨基金會項目(OPPGH5252);國家社會科學基金重大項目(11＆ZD176)

祝菁菁，女(1988年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生經濟學。E-mail:jingcpu@hotmail.com

胡敏。E-mail:humin@fudan.edu.cn

2014-06-25

2014-07-23］

·專題研究·