以科學態度在衛生系統發展中構建與評價激勵約束機制——兼評寧夏鹽池與海原兩縣支付制度改革與研究

陳 文

復旦大學公共衛生學院 上海 200032

以科學態度在衛生系統發展中構建與評價激勵約束機制
——兼評寧夏鹽池與海原兩縣支付制度改革與研究

陳 文*

復旦大學公共衛生學院 上海 200032

本文結合寧夏回族自治區鹽池與海原兩縣支付制度改革與研究實踐，闡述了如下觀點:構建合理的激勵約束機制是衛生系統可持續發展的支撐;合理激勵約束機制的設計應以衛生系統目標改進為導向，兼顧各方和短長期利益;機制切換重在實施過程中利益相關方的配合協調與改革主導部門的實施推進;沒有嚴謹科學的研究為依據的機制創建與評價難以令人信服。

激勵約束機制;嚴謹科學評價;衛生系統發展

“建機制”是我國此輪醫改工作的重心之一。［1］然而，由于衛生系統中“機制”形態的多樣性、作用范圍的廣泛性、作用效果的體系與環境依賴性等特點，基于科學論證的機制創建仍然是醫改工作的重要挑戰。本文將基于寧夏回族自治區鹽池與海原兩縣支付制度改革的實踐與研究［2-4］，圍繞“將有限的衛生資源轉換為有效的衛生服務”目標，著眼于農村基層門診醫療服務的可及性保障與供方內在激勵，探討機制構建的必要性、目標導向、實施推進與科學評價。

1 衛生系統可持續發展需要以構建合理的激勵約束機制為支撐

全民健康覆蓋(universal health coverage)是衛生系統發展的近期目標和重要里程碑。［5］然而，以衛生服務覆蓋(包括服務的數量、分布和質量)和經濟風險保護程度作為測量的全民健康覆蓋并不是衛生系統可持續發展的全部。［6］可持續發展不僅在于衛生系統的形態和能力建設，如衛生人力、設施設備與衛生機構的配備和經費保障，行為準則、技術標準與服務流程的設置，以至于服務能力、技術應用與質量水平的提升，而更在于聯接不同性質衛生資源，推動衛生資源轉換為有效衛生服務，促使服務能力提升以達成更高效率與質量結果的紐帶——激勵約束機制的構建。這些激勵約束機制存在于衛生系統外部并作用于整個衛生系統及其服務對象、存在于衛生系統內不同衛生機構外部并作用于衛生機構及其相互關系、存在于衛生機構內部并作用于衛生機構內的各個組成要素及其相互關系。它是基于市場法則內生的驅動力或外部超越市場力量所賦予的干預和影響。它會具體形化為我們所熟知的競爭機制、市場準入機制、資源投入機制、購買者支付機制和政府監管機制等。

基于市場法則的激勵約束是客觀存在的，不以人的意志為轉移。而基于醫療服務市場特殊性而產生的政府干預修正了衛生系統與其各個醫療機構組成及其服務對象的外部激勵與約束。單項政策干預有其特定的政策目標，其所修正的市場機制或附加的激勵約束較易把握和評估。在復雜的衛生系統已有的諸多政府干預下為實現改革發展或帕累托改進，著眼于衛生系統的形態和能力建設是常規的選擇，由此附帶的激勵約束機制改變所造成的影響往往很難做全局判斷，以主觀經驗或理論流派主導的改革建議也往往被事實證明是偏誤的或不是最優方案。而基于良性激勵約束機制構建的角度推動改革發展更有利于衛生系統可持續發展，它聚焦于推動系統發展的內在驅動力和目標追求，借助于系統運行的聚合力，而不是單靠外部力量的強力推動和規范性要求。

衛生系統可持續發展面臨的問題與挑戰也往往表現為激勵約束機制的失衡或與系統目標的失調。正如2009年的寧夏鹽池和海原兩縣［2］，雖經長期的衛生改革與發展，基層門診服務可及性不足、居民經濟負擔沉重，服務流向不合理、資源配置效率低下，基層供方服務技術效率和質量不佳等仍是突出的問題。造成這些問題的原因在于新農合保障“輕門診重住院、輕基層重高層”促使需方服務利用的趨住院化和趨高層級化，以及對村醫經濟激勵效力低下，按項目付費對服務供方提供的不恰當經濟刺激，缺乏引導供方提高自身服務效率和質量的激勵機制，欠缺促進體系整合的激勵等。［2］而解決這些問題的對策就是調整和改變對供需雙方的激勵約束機制。

2 合理激勵約束機制的設計需要以衛生系統目標改進為導向，兼顧各利益相關方和短長期利益

合理激勵約束機制的設計并不是單純的技術選擇問題，而是以衛生系統目標改進為導向的不同備選方案的評判與抉擇。針對所要解決的衛生系統問題的原因，理論推導和國內外經驗借鑒作為機制設計的出發點，慎重評判不同機制設計與現有體系和環境條件的相容性，關注主要利益相關方的利益得失與平衡并做出適宜調整。研究者往往基于對系統目標的完美追求而使得機制設計過于復雜或帶有較高技術要求，而決策者出于解決問題和減少實施阻力的現實考慮會力求簡潔明了，雙方思路需要在機制設計中折中平衡，這是改革實踐中最難的環節之一。現實情況往往是研究者提供了兼顧各方的備選方案，而決策者基于多方面考慮而采用了簡化策略，當涉及多個部門的決策時情形則更為復雜，折中方案更易被接受而理論上已弱化了機制創建的效力。

機制創建以給予各利益相關方合理預期為內容，以在各利益相關方追求自身利益最大化的內動力下調整其行為方式或管理驅動，最終達成政策干預的目標。現實情況往往是出于機制設計的折中或技術細節的不透明而造成利益相關方的茫然與不能順從，理論上的機制傳導因而中斷，政策干預的效果就達不到改革初衷。

以衛生系統目標改進為導向的機制創建有時又會被另一種傾向所左右。短期上以機制創建所帶來的效益社會化或單純的群眾受益為唯一的評判尺度，而忽略了機制創建與引入對利益相關方的利益讓渡與激勵，這種機械的以群眾短期受益為標志的機制創建可能造成在長期上以犧牲機制轉換的實現和群眾利益的實際受損為代價。

寧夏鹽池和海原兩縣支付制度改革與研究由國內外知名專家領銜設計，與當地相關決策部門協商討論，針對醫療服務供需雙方激勵約束機制失衡的根源問題，技術上以提高新農合對基層醫療機構的門診報銷比例以及以鄉村為整體對鄉鎮衛生院和村衛生室提供的門診服務實施基于績效的按人頭預付為主要內容［3-4］，妥善平衡村醫收入的提高、鄉鎮衛生院基于績效的經濟激勵、基層服務的可及性與能力改善、群眾醫療費用負擔的減輕以及新農合基金的承受能力等各方關切，形成了以支付制度改革為核心內容的機制創新方案。

3 機制切換重在利益相關方的配合協調與改革主導部門的實施推進

改革實踐較為重視機制創建的政策制定，而往往忽略機制切換的實施環節。實踐中由于利益相關方的不理解或不配合，原有的管理體系也面臨機制切換的巨大挑戰，因而實施階段常遭遇重重困難。為順利落實改革要求，地方上可能對政策方案做出調整甚至形式上實施沒有實質意義上的機制切換，結果不僅原定的政策目標不能實現，原有機制沒有得以扭轉，甚至由于新政策沒有有效推進而造成進一步的機制扭曲。機制切換的實施全在于改革主導部門或主要負責人的強力推動，克服改革重重障礙，謀求利益相關方配合和部門協調，在政策實施中邊解決問題邊推進機制切換。以循證為基礎的實施科學(implementation science)正方興未艾［7］，然尚難以對機制切換的改革實施提供有力的指導。

寧夏鹽池和海原兩縣支付制度改革采取了以下措施以推進機制切換:(1)通過培訓以提高各利益相關方對支付制度改革方案的理解，以更好地實現機制傳導;(2)通過培訓提高鄉鎮衛生院院長管理能力，以應對外部經濟激勵機制的轉變，更有效地管理鄉鎮衛生院并指導其轄區內的村衛生室;(3)加強對村醫的業務技能培訓，提高村衛生室的醫療服務能力;(4)規范村醫醫療/處方記錄，建設信息系統，基于原始信息的收集與分析實施按績效支付;(5)轉變醫保經辦機構的職能，從原先的合規性審核轉向預算管理、醫療合理性審核和績效評估;(6)避免或減少其它機制沖突的政策干擾，如次均費用控制、收支兩條線管理、診療費收取、按人頭付費的結余留用政策障礙等;(7)開展定期與非定期的實施督導，以盡快發現并解決實施中產生的問題與矛盾。

4 機制創建與評價應以嚴謹科學的研究為依據

用數據說話僅是科學決策與政策效果評價的第一步。欠缺科學設計的數據不僅不能反映問題實際，也不能驗證機制切換的凈效果，甚至可能會誤導決策和政策評價。機制創建與評價不能純粹依賴經驗或相關指標的前后比較，基于科學的評價才能產生令人信服的政策評價結果?；诳茖W評價的結果也不一定能驗證機制切換的所有效果假設，從中恰恰能反映問題解決的程度以及沒有驗證效果假設情況下可能的干擾因素。機制切換的效果假設驗證不是研究的結束，而是新研究的開端。

寧夏鹽池和海原兩縣支付制度改革與研究基于準實驗研究設計，對新農合門診保障范圍和支付制度的調整均設立了干預組與對照組，通過倍差法(difference in difference)驗證了提高基層門診服務的報銷比例會增加居民利用村衛生室門診服務的可能性，而且這一影響會因居民的受教育水平、收入水平、住所與醫療機構的距離等因素的不同而不同［3］;對鄉鎮衛生院和村衛生室提供的門診服務實施基于績效的按人頭預付有效降低了基本醫療服務中抗生素的使用率，對降低村衛生室的單次門診費用有一定作用，并促進服務向村衛生室下沉［4］。這一研究具有示范意義，研究結果令人信服。

總之，構建合理的激勵約束機制是衛生系統可持續發展的支撐;合理激勵約束機制的設計應以衛生系統目標改進為導向，兼顧各利益相關方和短長期利益;機制切換重在實施過程中利益相關方的配合協調與改革主導部門的實施推進，沒有嚴謹科學的研究為依據的機制創建與評價難以令人信服。

［1］李克強:?；緩娀鶎咏C制為醫改重心［EB/OL］.(2010-05-23)［2014-08-05］.http://news.xinhuanet.com/ video/2010-05/23/c_12132292.htm

［2］胡敏，Winnie Yip，陳文.農村通向全民健康覆蓋的障礙及其原因分析——基于供需雙方經濟激勵機制角度［J］.中國衛生政策研究，2014，7(8):4-8.

［3］祝菁菁，胡敏，Winnie Yip，等.如何增強農村基層門診服務的可及性——寧夏新農合福利包改革設計與效果［J］.中國衛生政策研究，2014，7(8):9-13.

［4］胡敏，Winnie Yip，陳文，等.如何提高農村基層醫療服務的效率和質量——寧夏門診按人頭預付制改革設計與效果［J］.中國衛生政策研究2014，7(8):14-18.

［5］WHO.World health report2010:the path to universal coverage［R］.Geneva:WHO，2010.

［6］WHO.World health report 2013:Research for universal health coverage［R］.Geneva:WHO，2013.

［7］Eccles M P，Mittman B S.Welcome to Implementation Science［J］.Implementation Science，2006，1:1.

(編輯 薛 云)

Establishing and evaluating incentive and restraintmechanisms in the development of healthcare system sw ith scientific attitude

CHENWen
SchoolofPublicHealth，FudanUniversity，Shanghai200032，China

Based upon the reforms and research practices of the provider payment system used in Yanchi and Haiyuan county of the Ningxia Hui Autonomous Region，this paper illustrates the following points:the establishment of appropriate incentive and restraintmechanisms is the core support to healthcare system development;the design of appropriate incentive and restraintmechanisms should be oriented according to improvements in healthcare system goals，taking into account the interests of all stakeholders and balancing them between the short-term and long-term;incentive transfers should be focused on the coordination of stakeholderswith the departments responsible formechanism implementation and promotion;incentive development and evaluations in absence of rigorous scientific research are unconvincing.

Incentive and restraintmechanisms;Rigorous scientific evaluation;Healthcare system development

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.08.001

國家社科基金重大項目(11＆ZD176)

陳文，男(1969年—)，教授，博士生導師，主要研究方向為衛生經濟學和衛生政策評價。E-mail:wenchen@fudan.edu.cn

2014-08-05

2014-08-10］

?基層衛生?