從奧巴馬醫改一波三折看利益集團的較量

許飛瓊

（中央財經大學保險學院 北京 100081）

從奧巴馬醫改一波三折看利益集團的較量

許飛瓊

（中央財經大學保險學院 北京 100081）

奧巴馬醫改是美國社會保障領域的重大事件，其一波三折的過程既折射了利益集團的較量，也揭示了制度變革的艱難。奧巴馬醫改的曲折所帶來的啟示是多方面的，它可以作為深化我國醫療保險制度改革并實現健康、持續發展的一面鏡子。

奧巴馬；醫改；利益集團較量；啟示

2013年9月以來，“奧巴馬醫改”再一次成為媒體爭相報道的熱門話題。奧巴馬醫改的目的很明確，即通過擴大政府在醫療保障體系中的作用，實現為現在沒有醫療保險的3200多萬人提供法定保險，并通過這種保險的競爭將醫療費用降下來；同時對1400萬未被納入醫療保險的低收入人群予以貧困醫療補助，及對老年人購買一部分藥物予以政府補貼。[1]然而，這樣的大好事近半年來卻幾經波折。從各媒體報道的內容看，奧巴馬醫改一波三折既有經濟、政治因素，又有歷史與社會原因。筆者認為，無論是什么原因，奧巴馬醫改的波折折射的其實是各利益集團之間的較量。

1 美國現行法定醫保制度

美國的法定醫療保險制度包括老年和殘障健康保險、貧困醫療補助、兒童健康保險項目及其他保險四個部分。其中最重要、惠及面最廣的是老年和殘障健康保險與貧困醫療補助。

1.1 老年和殘障健康保險制度（簡稱醫療保險）。該制度依據1965年的社會保障法修正案建立，由美國聯邦政府開辦，其服務對象是65歲以上的老人或者符合一定條件的65歲以下的殘疾人及晚期腎病患者。作為強制性保險，除雇主按規定繳納保險費外，受益人年輕時也需按月繳費，到65歲退休時開始享受待遇。該保險報銷的醫療費用包括四部分：一是住院保險。它為病人的住院費用、專業護理費用、家庭保健服務費用以及晚期病人收容所護理費用等項目提供保障，允許參與者每年享受90天的住院治療和100天的技術護理，但部分情況下需要按照規定自付一定的費用。二是補充醫療保險。它針對住院保險沒有覆蓋到的項目，由職工選擇投保補充性醫療保險，如果職工及其配偶正在工作且有雇主提供的團體健康保險，可不參加該保險。在補充性醫療保險費中，75%的資金來自于美國聯邦政府的一般性財政收入，25%左右來自于每位參加者每月繳納的保險費。三是處方藥計劃。它的依據是2003年通過的醫療保險現代化法案，自2006年1月1日起執行，是美國政府為參加醫療保險前兩部分的受益人進行處方藥補貼的社會保障措施，該計劃完全由參保者自行決定是否加入。四是醫保優勢計劃。該計劃主要是為受益人提供接受私營醫療保險計劃的機會，而私人保險機構則可以給予該計劃投保者額外的福利補助。2010年，老年和殘障健康保險制度為4800萬美國人提供了醫療保險，其中65歲及以上的老人約有4000萬，其余800萬為殘疾人。在費用方面，2010年醫療保險支出占美聯邦政府預算總開支的12.5%，而據統計，隨著人口老齡化趨勢的推進和嬰兒潮時期的大批人口進入上述醫療保險的覆蓋范圍，該項支出在2010-2019年十年間，預計將耗資6.4萬億美元，占到聯邦預算的14.8%。[2]

1.2 醫療補助制度。該制度起源于1965年的一個“家計調查式”的財政轉移支付制度，補助對象是符合條件的貧困人口，即低收入人口和沒有參加前述醫療保險的人口，其資金來自聯邦與地方財政。美國各州政府根據本州居民的收入水平來確定獲得醫療補助的資格、標準及保險的覆蓋范圍。在具體運營方式上，該制度是以購買服務的形式支付給醫療健康機構的提供商，而不是將現金補貼直接支付給個人。如各州根據自己的情況可交由私營健康保險機構經營，也可直接向提供服務的醫院或醫生支付補貼（但不直接補貼個人）。有些州還規定該項目的參保者在享受醫療服務時還要支付一定的費用。從上世紀90年代開始，該項目比前述醫療保險覆蓋面更廣。截至2009年，醫療補助的參保者大約有近5110萬低收入者，聯邦政府支付了大約57%的醫療費用，即2623.89億美元。此外，美國還有700多萬人享受各州政府自行設立的額外醫療補助計劃。[3]

1.3 兒童健康保險制度。與前述醫療補助相同，該項目并不是一個保險制度，而是一個由財政撥款的救助制度。最初，該項目由《1997年平衡預算法》確定，現則參照奧巴馬簽署的《2009年兒童健康保險再授權法案》執行。它由聯邦政府提供項目配套資金，向各州中低收入家庭的青少年兒童提供健康保險，個人無需繳費。救助對象為19歲以下、家庭收入在聯邦貧困線兩倍以下、沒有參加其他私人保險的青少年兒童。該項目救助對象的特點是，他們的家庭收入既高于“醫療補助”制度的標準，但又無力購買私人醫療保險。2009年，該項目受益人口為920萬人。[4]

1.4 其他法定醫療保險。包括為現役軍人、退伍軍人及其家屬、印第安人等特殊群體提供的健康保險服務，由聯邦政府負擔全部費用。具體包括：國防部領導的軍隊醫療保健系統，它為全球920萬美國現役軍人及家眷提供醫療保健服務；退伍軍人事務部管理的退伍軍人醫療保健系統；衛生與公眾服務部屬下的印第安人醫療保健系統。

此外，美國政府還自1959年創立了聯邦雇員保健福利計劃。該計劃是由聯邦人事管理局主管，幾乎覆蓋所有聯邦全職工作人員、家屬及符合條件的退休人員的優惠醫療保險計劃。它是美國最大的由雇主投保的醫療保險計劃，聯邦政府承擔保費總額的70%，其余部分由個人繳納。[5]其他就業人口則通過雇主購買的商業健康保險獲得保障。不過，還有4600多萬自雇者或失業者等無法享受上述法定醫保，他們構成了沒有醫療保險的群體。[6]

2 奧巴馬醫改回顧

推進醫改并實現覆蓋全民，是奧巴馬上任后列入處理內政問題的重要議題。2009年4月8日，奧巴馬簽發第13507號總統令，在白宮設立醫療改革辦公室。同年9月9日，奧巴馬宣布其醫療改革計劃包括三個目標：一是給已有保險的人提供更多安全保障；二是給沒有保險的人提供在他們經濟支付能力范圍內的選擇；三是緩解醫療保健體系給家庭、企業和政府帶來的開支增長壓力。其目的則是要解決長期困擾美國醫療保健體系的三大難題：遏制醫療費用過快增長趨勢，減輕政府、企業和國民的經濟負擔；實現醫療保險覆蓋全民，杜絕私營醫療保險公司對投保人的各種歧視性規定；全面提高醫療保健水平，改善服務質量。

2010年3月21日，在國會兩院中歷史性地通過了參議院H.R.3590號議案（《患者保護與平價醫療保健法》）和眾議院H.R. 4872議案（對前述參議院議案的修正案），[7]兩者合為眾所周知的“奧巴馬醫改法案”（奧巴馬于當年3月23日簽署）。奧巴馬醫改法案的通過，預示著從2014年1月1日起，全美醫療保險覆蓋率將由85%提高到95%，3200萬無醫保人口及1400萬未被納入醫保的低收入（其標準是四口之家年收入在2.2萬美元以下）人群將獲得政府補貼，同時在10年內（2010-2019）減少聯邦赤字1430億美元，改革的總成本約為9400億美元。奧巴馬醫改法案最突出的內容是對私營醫保行業與公共醫保項目進行改革，即擴大政府的作用，創建一個由政府主辦的公共醫療保險計劃，通過它與私營醫療保險計劃的競爭降低保險費用，讓更多的人獲得醫療保障，從而基本實現全民醫保。

然而，當奧巴馬醫改法案獲得通過后，全美相繼有26個州提出了“醫改違憲”訴訟，遍布全國的地方性反醫改集會甚至大規模的抗議活動不時出現。而在2013年9月后即該計劃進入全面實施的前夕，更是發生了美國政府非核心部門因國會未能通過涉及醫保的新財政年度臨時撥款預算案而“關張”16天的現象。就在2013年年底，美國最高法院還批準一些有特殊宗教信仰的民族群體可以不被強迫參與具有緊急避孕內容的醫療保險服務。所有這些，均表明奧巴馬醫改計劃已經演變成了其總統生涯中的一場政治硬仗。

縱覽美國醫療保險改革，其首倡者并非奧巴馬，而是擔任過兩屆共和黨總統的西奧多·羅斯福。1912年總統大選期間共和黨分裂，羅斯福作為新生的進步黨總統候選人參選，在競選綱領中首次提出了建立全國性醫療保險制度，聯邦政府設立國家衛生部等有關醫療改革的主張。20世紀30年代大蕭條時期，富蘭克林·羅斯福總統實行新政，于1935年推出《社會保障法》，并開始設計全民醫療保險制度。隨后，杜魯門、約翰遜、尼克松、卡特、克林頓等總統都先后進行了相關方面的醫療保險改革。奧巴馬醫改是在這些前總統的一系列信念、原則、方案、經驗和教訓基礎上的最新嘗試，其規模遠超上述歷屆總統。

3 各相關方的利益較量

任何改革都會觸動既得利益階層，奧巴馬推動的醫改也不例外。從奧巴馬醫改事件涉及的主體來看，包括政府、政黨（共和黨與民主黨）、保險公司、醫藥集團、醫院、一般企業、普通老百姓等，醫改以來所發生的各種紛爭，其實質內容就是上述這些主體之間的利害關系之爭。

3.1 政府：醫改成為其化解財政赤字的途徑。從2008年至2009年，美國經歷了歷史性的“經濟大衰退”，2009財年的財政赤字占國內生產總值比例為10%，2010年雖然有所好轉，但也高達8.9%。[8]也就是說，奧巴馬醫改之時，正是美國財政賬戶已嚴重失衡之時。由于財政赤字問題嚴重，美國政府迫切需要進行改革。據統計，美國醫保方面的支出（2010年總額為2.5萬億美元）占美國聯邦政府非利息支出的1/4，是導致未來赤字增長的重要因素。而隨著人口老齡化加劇，醫療開支占GDP的比例還將不斷提高，如果不解決醫療費用問題，其財政失衡問題將繼續加劇。例如，根據國會預算辦公室2011年1月估測，如果不實施奧巴馬醫改法案，聯邦政府預算赤字在2019年底以前將增加大約1450億美元，到2021年，這一數字將會上升至2300億美元，且將導致已擁有醫療保險的美國公民減少3200萬人。[9]因此，奧巴馬政府選擇了在不采取削減財政刺激措施來解決賬戶失衡問題的情況下，進行包括醫療保健在內的福利方面支出的改革。即將醫療費用等福利開支占國內生產總值的比例固定下來，把醫療改革的重擔放到其他領域的開支削減、以及額外增加財政收入上去。奧巴馬政府計劃在2010-2019年通過改革使醫保系統更加高效，削減支出3640億美元。[10]這樣，政府既控制了公共開支增長，又保證了醫療保健服務的效果。可見，從政府的角度看，奧巴馬醫改的目的，有化解財政赤字僵局之意。

3.2 政黨：權利的平衡與制約較量。2009年奧巴馬開始實施醫改計劃后，共和黨與民主黨圍繞醫改方面問題一直爭斗不休，爭論的背后其實是兩黨利益集團為追求自身利益最大化的游戲。就奧巴馬所在的民主黨人而言，傾向于通過醫改擴大政府干預，提高富人的納稅比例，進而達到促進社會公平的目的。根據奧巴馬醫改方案，要對個人年收入20萬美元以上的富人征醫療稅，對高額的醫療保險計劃征40%消費稅；同時醫療服務行業也要降低相關收費以配合改革。[11]而以代表富人利益為標志的共和黨人則認為醫療保險屬于私人市場范疇，國家不應過度介入。共和黨人甚至認為，如果政府提高稅率會扼殺企業投資、導致就業市場萎靡，最終會導致大量中小業者失業而失去已有的醫療保險。因此，共和黨人主張發揮市場“看不見的手”功能來增強競爭，優化醫療體系。“政府與市場的作用”之爭，其實質是兩黨派之間的權利平衡與制約較量。根據《紐約時報》的民調顯示，目前接近三分之二的共和黨人希望廢除奧巴馬醫改法案，這意味著如果民主黨在2014年11月的中期選舉中失利，共和黨將成功控制參、眾兩院，那么，奧巴馬力推的醫改法案可能面臨被國會廢除的危險。[12]

3.3 醫療服務機構：無法接受醫改后經營利潤的減少。在醫療服務機構方面，美國有六大著名協會組織：醫療保險協會（是醫保市場上的“巨無霸”，代表全美1300家私營保險公司）、先進醫療技術協會（是美國主要醫療器械和診斷設備制造商的組織）、美國醫師協會（美國規模最大、涉及專業最多、最具有職業權威性的醫生組織）、美國醫院協會（美國最主要的醫院組織，現有近5000家會員機構和3.7萬名本行業的個人會員）、美國藥品研發和制造商協會（美國所有知名藥品研發和生產廠商的代表組織）、服務業雇員國際工會（代表100多萬醫療保健工作者）。[13]這些機構均可以起到左右兩黨尤其是共和黨的作用。前述黨派之間的“政府與市場的作用”之爭，在很大程度上就是這些協會組織對兩黨政治活動影響的結果。例如，1992年到2008年的16年間，醫保協會平均給予共和黨和民主黨的政治捐款比例為63%比37%，[14]這個數據就能夠解釋為何共和黨如此反對奧巴馬醫改強調政府作用并同時強化對保險公司等的市場監管。美國一直沒有實現全民醫保的原因之一是保險費太高，而這與代表美國1300家私營保險公司利益的醫療保險協會維護其會員利益有著直接的關系。根據奧巴馬醫改法案最初的設想，如果建立一個非營利的公共保險機構，通過與私營保險機構展開競爭，將能有效降低保險費，并使公眾獲得多樣化購保選擇。此外，奧巴馬法案規定所有保險公司無論投保人健康狀況如何、患者的既往和現有病史如何，以及醫療開銷可能很大者，都不應該拒絕為其提供保險；同時規定老年人享受免費體檢，年長人士的保險成本不能高于年輕人的3倍，保險公司必須給女性提供避孕藥具和計劃生育手術的保險，等等。很顯然，這種禁止保險公司因投保人的性別、年齡、健康狀態而拒絕為其提供保險服務或提高保費而加大對保險行業的干預的醫保法案，必然直接限制保險機構的營業利潤，也就必然遭到代表私營保險公司利益的醫保協會及其游說集團的強烈抵制。除了醫保協會，其他醫療服務機構也喜歡以私營保險為主的市場，因為這些醫療服務機構與保險公司的價格談判中，較之與處于壟斷地位的政府進行談判要處于優勢地位，所以，他們也是美國醫改的反對者。這次奧巴馬醫改法案對醫藥行業進行整體改革、降低藥價，保障常用藥的生產等一系列做法很明顯要影響到這一群體。因此，為了避免多納稅、醫藥產品及醫療設備價格受打壓等影響利潤的現象發生，他們也成了反對奧巴馬醫改的急先鋒之一。

3.4 中小企業：醫保費增加影響其利潤空間。美國大型企業一般都會為員工提供保險，甚至大部分公司都建有自己的保險項目，它們通過年金計劃為員工提供保險支出費用，這意味著醫改后大型企業可能以更低的價格獲得保險。但對中小企業而言，醫改后所繳保險費增長要比大型企業高。根據奧巴馬醫改法案規定，50人以上的企業必須為員工提供健康保險，若員工接受政府補貼購買保險，企業將受到懲罰性罰款；此外，企業還必須負擔員工子女、早期退休、臨時失業員工的醫療保險，等等。這些改革將使中小企業的實際運營成本增加。據普華永道測算，若施行奧巴馬醫改方案，2019年中小企業平均保費支出將增加28.4%，而大型企業僅為11.5%。[15]可見，醫改方案對中小企業影響顯著，這就是中小企業反對奧巴馬醫改的重要原因。

3.5 民眾：損害了自由與生活。美國有線電視新聞網最近的民調顯示，截止到2013年12月底，美國民眾對奧巴馬醫改的支持率創新低，僅有35%的受訪者支持奧巴馬醫改，而62%的受訪者則反對奧巴馬醫改，比此前的11月底統計增加了4個百分點。此外，蓋洛普公司的民調結果顯示，有28%的美國人寧可逾期繳納罰金，也不愿選擇奧巴馬醫改法案下的醫保計劃。[16]隱藏在背后的原因其實是多方面的：一是作為高度崇尚自由的美國人，通常會認為任何強制性要求均侵犯了個人自由，而奧巴馬的“全民醫保”實質上是“全民必須買醫保”，屬于完全的政府強制行為，這讓崇尚自由的民眾反感。二是一部分已有醫保的民眾因新醫改計劃的實施，其每月醫保費將有所提高；而中小企業為規避醫保費增加而可能采取變過去全職雇員為臨時雇員的做法來減少成本，從而使雇員的利益實際上受損，導致這部分人反對醫改。據美國有線電視新聞網民調結果顯示，63%的受訪者認為醫改法案實施將迫使他們增加醫保支出，42%的受訪者認為在醫改法案框架下他們的情況反而變得更糟。[17]三是無任何醫療保險的4600萬人中，80%為工薪貧困家庭，其中一部分人出于對醫改前途及個人未來支出成本增加的擔心，亦寧愿維護現狀而反對醫改。

綜上，奧巴馬醫改所面臨的局面異常復雜，盡管法案已經簽署，并且開始實施，但時至今日仍然不能肯定奧巴馬醫改方案會得到全面實施。

4 幾點啟示

第一，必須正視利益集團之間的博弈。任何公共政策的選擇，都是不同利益集團相互博弈并且最終走向妥協的一個結果，但當一些利益集團日益做大之后，博弈的過程會更加復雜，博弈的結果并非總是朝著公平正義方向發展。奧巴馬的醫改法案，從長遠來看無疑是有利于實現美國百年來的醫保公平夢想，在實踐中卻遭遇如此波折，折射的正是各方利益集團為自身利益最大化之爭，而不是公平正義之爭。雖然奧巴馬吸取了前幾任總統失敗的教訓，促成了醫改法案的出臺，但如果美國相關制度不合理現象得不到改變，類似現象就不會根本消除。

第二，盡早建立完善的、統一化的制度，可使制度產生的福利最大化。美國的醫保制度實質上也是一個碎片化的制度，老人、兒童、貧困人口、公務員等各分屬不同的醫保制度保障，長期的碎片化現象除了帶來制度本身的差異外，也會形成制度間的隔閡而產生群體利益的分化，最終導致制度整合的難度系數提高。雖然完善的醫保制度作為人們對社會醫療管理方式的探索結果，是在與各利益主體相互交織、滲透中而發展和成熟起來的，但盡早建立統一成熟的制度，必然增強社會的公平性，同時避免利益集團之間的長期相互博弈而產生新的不公平并加劇社會階層間的矛盾而引發社會沖突。

第三，政府角色的準確定位是制度有效建立與實施的最基本條件。政府大包大攬與完全市場化是兩個極端，一旦建立起政府大包大攬的全民醫療衛生體制或完全由市場說了算的制度，要進行第二次改革都不是易事。過去，美國的醫保主要由市場說了算，結果是在導致資源過度浪費的情況下，4600多萬人口還得不到應有的醫療保障。市場有了效率，卻失去了公平。奧巴馬醫改法案強調政府對市場的干預，更大程度是希望強化聯邦政府對私營醫療保險業務的監管，是希望通過政府的權威來調控資源，以改變過去醫保不公現象，營造一個公平公正、規范有序的醫保市場環境，但卻遭到共和黨人、保險公司、醫藥集團甚至普通民眾的抵制。這充分說明，在醫保制度建設上應該妥善處理好政府和市場的關系。在利益集團的沖突中，政府應該是一個基于促進公平的仲裁者角色，需要對弱勢群體提供支持并予以特殊照顧；同時建立完善的市場競爭配置資源、政府權威調控資源的醫療保險管理機制，這樣才能既防止政府過多干預市場與社會正常運行，又避免市場競爭無序與社會失序。

[1]陳季冰.奧巴馬醫改：一場遠遠沒有結束的戰斗[N/OL].經濟觀察網，http://www.eeo.com. cn/2013/1206/253220.shtml,2013-12-06.

[2]財政部國際司.美國醫療保險制度介紹[N/OL].http://www.mof.gov.cn/mofhome/guojisi/ pindaoliebiao/cjgj/201310/t20131025_1003317.html，2013-10-25.

[3][4][5]徐彤武.奧巴馬政府的醫療改革及其前景[J].美國研究,2010(1).

[6]注：美國沒有醫療保險的人并非享受不到任何醫療保健服務，1986年出臺的聯邦《緊急醫療救治與勞工法》保障了無醫保人群獲得緊急醫療救治的權利。救治無醫保病人所發生的費用，一部分通過各級政府報銷，其余則由接診醫院和醫生承擔。此外，美國有大批慈善機構為沒有醫療保險的窮人提供基本醫療保健.

[7]白宮官方網站.http://whitehouse.gov/ blog/2010/03/22/waht change looks, 2010-3-22.

[8]美2010財年財政赤字略降[N].京華時報,2010-10-17.

[9]文武.美國國會預算辦公室：廢除醫改法案將擴大聯邦赤字[N/OL]. http://finance.sina.com. cn/stock/usstock/c/20110107/02319216225.shtml, 2011-01-07.

[10]奧巴馬新預算案赤字達1.33萬億美元[N].經濟參考報,2012-02-15.

[11]吳華偉.“全民醫保”體現國家良知[N]. 齊魯晚報,2013-12-31.

[12][16] 張旭.奧巴馬新醫保方案元旦起生效 奧巴馬醫改出師不利恐遭翻盤.http://international. dbw.cn/system/2013/12/31/055377268.shtml,國際在線.2013-12-31.

[13]朱星華.美國醫療保健模式及其改革[J].全球科技經濟瞭望,2011,26(1).

[14]宋國友. 預算、醫改與美式黨爭[N]. 東方早報,2013-10-22.

[15]李志勇.美國醫療改革將載入歷史. 中國國家金融有限公司投資策略報告,2010-01-11.

[17]孫浩.奧巴馬帶頭購買醫保產品 難提醫改支持率[N/OL].新華網，http://news.xinhuanet. com/world/2013-12/24/c_118676272.htm，2013-12-24.

（本欄目責任編輯：劉允海）

Looking at the Contest among Interest Groups from the Setback of Obama’s Healthcare

Reform

Feiqiong Xu（The Central University Of Finance and Economics, Beijing, 100081）

Obama’s Healthcare Reform is a major event in the fi eld of social security in the United States. A series of frustrations in the process can not only refl ect the contest among Interest Groups, but also reveals the diffi culty in system transformation. This can bring us multiple enlightenments, and can be used as a reference for deepening the reform of the medical insurance system, therefore to obtain a healthy, sustainable development of health insurance system in China.

Obama, healthcare reform, the contest of interest groups, enlightenment

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-66-5

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.19

2014-1-10

許飛瓊，中央財經大學保險學院教授，主要研究方向：商業保險與社會保障。