重疾險產品的現狀及展望

馮鵬程

(中國人壽保險股份有限公司 北京 100020)

重疾險產品的現狀及展望

馮鵬程

(中國人壽保險股份有限公司 北京 100020)

重大疾病保險已成為商業健康保險的重要組成部分。本文介紹重大疾病保險的誕生、全球推廣、產品類型和創新、功能作用，并對未來的發展進行了展望。

商業健康保險；重大疾病保險；等待期

1 重大疾病保險的誕生

南非是重大疾病保險的發源地。第一個具有現代意義的重疾產品出現在南非的保險市場。

當時南非沒有基本醫療保險，患者醫療費用負擔很重，部分患者術后經濟陷入困境，無法維持后續治療和康復。巴納德博士認為醫生是病人的“醫學醫生”，而保險則是病人的“財務醫生”，很多時候，患者生命上“生存”了，而財務上卻“死亡”了，應該設計一款新型保險產品，客戶在確診患有重大疾病的時候能夠獲得一筆保險金作為治病的費用，以期延長病人壽命，提高病人生活質量。

于是巴納德博士與Crusader壽險公司合作，在1983年8月6日開發出世界上第一款重疾產品，作為壽險的附加險銷售，對冠狀動脈搭橋術、惡性腫瘤、急性心肌梗塞、中風等四種重大疾病提供保障。1990年，在南非所有銷售的壽險產品中，含重疾責任的保單占有很高的比率，達到了60%。

重疾產品在南非推出后，大量的索賠發生在保單簽發之后，針對這一現象，保險公司在重疾產品中設立了3至6個月等待期。在等待期內，保險公司對被保險人罹患保險合同約定的重大疾病不承擔責任，一般只退還保費。南非的重疾產品一般都有生存期，生存期是指被保險人罹患重大疾病后，需要生存一段時期后才能領取重疾保險金。生存期的設立是有效區分重大疾病保險和壽險的重要標志，體現了重疾產品的“生存給付”。

2 重大疾病保險的全球推廣

重大疾病保險問世后迅速在全球推廣，據統計，目前有50多個國家銷售重疾產品，每年的保費收入約200億歐元，超過一半的保費產生于亞洲。由于國情不同，重大疾病保險在各國的發展各具特色，下面重點介紹重疾險在英國、加拿大、日本和中國大陸的發展情況。

2.1 英國

1985年，英國引進重大疾病保險，截至1998年，英國已售出225萬份重疾保單。2002年一年重疾保單高達117萬份，2010-2012年重疾銷售量分別為53萬份、55萬份和56萬份。重疾產品的賠付金額2012年達8.01億英鎊。

在英國，最初的重疾產品是作為壽險的附加險銷售，產品主要有兩種形式：一種是“基本重疾產品”，承保惡性腫瘤等6-10種常見的重大疾病。另一種是“綜合重疾產品”，承保30多種重大疾病。這兩種產品都包含完全永久失能責任。英國保險公司主要銷售與住房按揭貸款相關聯的重疾產品，重疾的保額與貸款余額相對應，當客戶罹患重大疾病時由保險公司幫助償還貸款。目前60%以上的重疾保單與貸款相關，超過20%的英國工薪人群擁有重疾保單。

2.2 加拿大

1993年，加拿大引進重大疾病保險，第一款重疾產品以主險的形式出現。為使產品對客戶更有吸引力，保險公司引進返還保費責任，如果在保險期間沒有發生責任，則保單到期時將返還保費。近年來，輕癥責任在加拿大較為流行，一般將其設置為重疾保額的10%－25%。一些保險公司還提供附加值服務，如二次診斷、推薦醫療專家等。截至2011年，超過20家保險公司銷售重疾產品，有效保單50萬張，保費收入5.36億美元。

2.3 日本

1993年，日本引進重大疾病保險并很快熱銷，前十個月就售出50萬份保單。截至1997年，銷售保單超過600萬份。重疾產品保障的疾病范圍包括惡性腫瘤、急性心肌梗塞和中風等。保險公司主要銷售特定疾?。◥盒阅[瘤）產品，包含惡性腫瘤、手術津貼、住院津貼等綜合保障責任的產品較受市場的歡迎。

2.4 中國大陸

1995年，內地市場引入重疾險，最初也是作為壽險的附加險，保障7種重大疾病（惡性腫瘤、心肌梗塞、腦中風、冠狀動脈搭橋術、尿毒癥、癱瘓和重大器官移植術），1996年推出了保障重大疾病終身的主險產品。2003年，保監會規定，健康險不能設計成分紅產品，使重疾產品集中于風險保障。2006年，保監會明確疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險。2007年，中國保險行業協會與中國醫師協會合作開展重疾定義的制定工作，對最常見的25種疾病的表述進行了統一和規范，同時其保障范圍必須包括25種疾病中發生率最高的6種疾病，分別為惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術、終末期腎病。

長期以來，我國一直沒有自己的疾病發生率表，重疾產品的定價和法定準備金評估主要依靠再保險公司提供的國外發生率數據，一定程度上影響了重疾險的發展。2013年11月，保監會發布了《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表(2006-2010)》(以下簡稱重疾表)，其中包括6個必保病種經驗發生率男性表和女性表、25個病種經驗發生率男性表和女性表。重疾表的成功編制對于夯實行業發展基礎，促進重疾產品創新具有深遠影響。

2013年重疾險保費收入572億元，同比增長21.1%，占健康保險總保費的50.9%，我國已成為全世界最大的重大疾病保險市場。

3 重大疾病保險產品類型和創新

重大疾病通常具有兩個特征：一是病情嚴重，在較長一段時間內嚴重影響到患者及其家庭的正常工作和生活；二是治療花費巨大，需要進行較為復雜的藥物或手術治療，需要支付昂貴的醫療費用。從各國發展來看，重疾產品已由最初保障3-7種疾病擴展至30種以上。有些產品除保障傳統意義上的疾病外，也保障疾病狀態、手術甚至失能等責任。

3.1 產品類型

從產品期限劃分，重疾產品可分為定期產品（一般保障至65歲或70歲）和終身產品。從給付形態劃分，重疾產品分為獨立型、附加給付型和提前給付型。

3.1.1 獨立型。主要針對重大疾病提供保障，不包含死亡保障，當被保險人在保險期間罹患約定重大疾病時，保險公司給付保險金，合同終止。若被保險人在保險期間死亡或未發生責任，責任終止，一些產品退還客戶繳納的所有保費。

3.1.2 附加給付型。作為壽險的附加險，當被保險人在保險期間罹患約定重疾時，保險公司給付重疾保險金，保單繼續有效，被保險人身故時再給付死亡保險金。該產品的優勢在于死亡保障不因重疾給付而減少，但保費較昂貴。

3.1.3 提前給付型。該產品包含重大疾病和死亡責任，當被保險人在保險期間罹患約定重大疾病時，提前領取一定比例的保險金額，剩余部分在被保險人身故時由受益人領取。如果被保險人沒有發生重大疾病，則全部作為身故保險金。

3.2 產品創新

3.2.1 少兒重疾產品。1991年，英國Pegasus壽險公司在市場推出少兒重疾保障，最初是附加在父母的保單中，為年齡在6個月至21歲的孩子提供重疾保障。目前，有些保險公司將保險期延長至25歲全日制學生，有些保險公司還推出少年重疾主險產品，除了常見重大疾病外，對少兒白血病、再生障礙性貧血、腦膜炎等疾病進行保障。

3.2.2 女性重疾產品。由東南亞國家推出，主要針對女性的特定疾病（如宮頸癌等）提供保障。有些產品在保障女性的同時，還保障孕期并發癥、新生兒特定手術和先天性疾病等。

3.2.3 老年重疾產品。韓國、新加坡、中國的一些保險公司陸續推出老年重疾保險。2014年4月，新加坡友邦公司推出老年癌癥保險，該產品責任包括癌癥、中風等33種重大疾病和初期帕金森癥等7種輕癥；在保單生效4年后，每三年提供體檢責任一次，身故責任為保額的5%。投保年齡在40-70歲，保證續保到100歲，保險公司保留每年調整保費的權利，但將不會在個別投保人的基礎上進行修訂。

3.2.4 多次給付重疾產品。該產品可以提供兩次甚至多次的重疾保障。一般將重大疾病分成若干組，組內疾病相關性較高，組與組之間相關性較低。被保險人罹患重大疾病獲得賠付后，在間隔一定時間之后（一般為一年），再次罹患第一次所在組別之外的重大疾病，仍可得到保障。

3.2.5 分級給付重疾產品。此產品按照疾病的嚴重程度給付保險金。例如，惡性腫瘤按不同標準分為4級，1級時給付保險金額的25%，如果病情進一步發展為2級時再給付25%，直到完全給付保險金額。這一規定使給付更加公平，也降低了逆選擇和保險費。

3.2.6 癌癥產品。根據世界衛生組織統計，2008年癌癥造成760萬人死亡，約占所有死亡人數的13%。如果及早發現和接受治療，可以降低癌癥死亡率。如果提供適當治療，有些種類的癌癥，如兒童白血病和淋巴瘤，即使已經擴散，也有很高的治愈率。因此，在日本等國家，專門針對癌癥保障的重疾產品銷售占比較高。

4 重大疾病保險的功能作用

4.1 與傳統壽險的比較

重大疾病保險與傳統壽險產品最大的不同，在于它不是針對死亡后的給付，而是以疾病診斷為依據給付一次性保險金，使罹患重大疾病的被保險人在生存期間，有較多的資金完成疾病的治療和康復，彌補因喪失或降低工作能力造成的收入損失，避免陷入財務困境，因此又被稱為“活的保險”?？梢哉f，壽險產品是對家人的財務保障，而重大疾病保險主要是對被保險人自己的財務保障，被認為是“改變生活模式”的產品。

4.2 重疾理賠金的用途

隨著醫療水平的不斷提高以及各種新藥品的研制成功，使得原來不能治愈的疾病能較早發現并得到及時治療，但由于各樣原因，引發重疾的因素較以前增加，患者呈現年輕化的趨勢。重疾本身也許并不可怕，可怕的是高額的治療費用和收入損失。為解決這個問題，有的國家通過建立重疾保險，將理賠金應用于以下方面，以提高在這一階段的生活質量，一是支付基本醫療保險報銷之外的醫療費用，減輕患者醫療費用負擔。二是提供照護和康復費用。三是維持生活費用。四是補償收入損失等。

5 我國重大疾病保險未來展望

5.1 發展細化市場

根據消費者需求細化重疾產品，為客戶提供更多的保障選擇。

一是發展癌癥產品。在日本等國家，針對癌癥保障的重疾產品是市場熱銷產品?？梢灶A計，癌癥產品在我國也將成為重大疾病保險的主要形態。首先，癌癥發病率高。根據《2013中國腫瘤登記年報》顯示，按照平均壽命74歲計算，人的一生中患惡性腫瘤幾率為22%。其次，癌癥是重疾產品的主要索賠原因。在各國重大疾病賠付中，惡性腫瘤的賠付案件都位居前列?！爸袊松肀ｋU業重大疾病經驗發生率表(2006-2010)”顯示，男性賠案中惡性腫瘤占比58.5%。女性賠案中占比75.3%。最后，癌癥產品可以提高患者財務保障和生活質量。一些癌癥早期發現治愈率高，即使處于晚期，也可通過良好的姑息治療等方式緩解患者的痛苦。癌癥產品可以在癌癥確診、治療、手術以及癌癥康復的不同階段為被保險人提供強有力的保障。

二是輕癥責任。由于承保的重大疾病數量越來越多，對一些并不嚴重的重大疾病一次性給付全部保險金，會降低被保險人罹患高費用重疾時的保障水平。一些保險公司將部分疾病設為輕癥，單獨設定較低的保額和給付次數（一般為一次），客戶罹患輕癥之后，對隨后發生的重大疾病還繼續提供保障，廣受客戶歡迎，未來發展空間較大。

三是女性重疾產品。統計顯示，女性罹患的癌癥除常見的肺癌、胃癌、肝癌外，特有的癌癥為乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌和子宮內膜癌等。這些高發性的癌癥都有治療復雜、難度大、費用高等特點。隨著女性經濟地位和收入水平的提高，針對女性客戶的特定保險需求越來越強烈，女性重疾產品市場較大。

四是老年重疾保險。老齡化是全球共同面臨的問題，對于我國而言，這個問題更為突出。目前我國60歲以上老年人數量已超過2個億，占總人口的14.9%。到2050年左右，老年人口將達到全國人口的三分之一。老年重疾市場空間廣闊，需要開發適合老年人保障內容、保費適中、簡化核保和風險可控的重疾產品。

5.2 從疾病保障為主向“疾病保障+健康促進”相結合

《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》提出，建立商業保險公司與醫療、體檢、護理等機構合作機制，為參保人提供健康風險評估、健康風險干預等服務，這給重疾發展提供了方向指引。下一步，應積極開發“疾病保障＋健康促進”相結合的重疾產品，除為客戶提供保險保障外，還提供重疾咨詢、二次診療意見等服務，降低疾病風險，減少疾病損失，實現客戶和保險公司的雙贏。

5.3 適時修訂我國疾病定義

英國保險協會每三年修訂《重大疾病保險最佳操作指引》，以適合法律和市場的變化，確保與醫學的發展保持一致。澳大利亞引入“定義調整條款”，保險公司可以檢討修改保險文件中使用的定義，以確保疾病定義能夠保持使用恰當的醫學術語和分類；考慮到有效的治療方法及現代診斷程序；在未來包含被認為是適當的疾??；取消那些變得不再是嚴重的疾病。我國可以借鑒國外疾病定義的進展，并結合國內醫療技術和疾病診斷的最新應用，適時修訂《重大疾病保險的疾病定義使用規范》。

5.4 醫學和診斷技術的進步、基因技術的發展影響重大疾病的經營風險

醫學和診斷技術的進步總體上減少了重疾死亡率，但快節奏的生活方式、無規律的飲食、酗酒和非法藥物的濫用等生活習慣對重疾發生率產生了負面影響。疾病發生率呈現增長趨勢，在產品定價中應充分估計。

另外，基因檢測技術在醫學研究與應用領域中不斷取得新的進展，一方面可利用基因檢測技術分析預測人體患某種疾病的風險，做到疾病的早知道、早預防、早治療。另一方面，如果基因檢測技術成熟和廣泛應用，將對重疾業務核保提出挑戰。保險公司為了維護自己的商業利益，需要已做過基因檢測的潛在客戶公開自己的基因信息以決定是否提供保險和確定保險費，這將產生基因隱私權與知情權的沖突，基于基因缺陷而造成的基因歧視。英國現行規定對于客戶保額超過一定金額（目前重疾保額為30萬美元）且得到政府基因和保險委員會的同意之后才能使用基因檢測結果。因此，對重疾險的長期影響值得深入研究，比如在什么條件下允許保險公司使用基因信息，如何使用基因信息和基因隱私權的保護，如何防止基因歧視并兼顧保險公司利益等。

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（本欄目責任編輯：尹 蕾）

Present Situation and Prospects for Critical Illness Insurance Products

Feng Pengcheng(China Life Insurance Company, Beijing, 100020)

Critical illness insurance has become an important part of the private health insurance. This paper introduces the birth of critical illness insurance, global promotion, product types, its innovation and function, and prospects its future development.

private health insurance, critical illness insurance, waiting period

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-62-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.18

2014-5-21

馮鵬程，中國人壽保險股份有限公司健康保險部，主要研究方向：商業健康保險。