深化醫改要引入市場機制

文/王東進

深化醫改要引入市場機制

文/王東進

（一）

黨的十八屆三中全會《關于全面深化改革若干重大問題的決定》（以下簡稱《決定》）明確提出“使市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用。”將市場的“基礎性作用”變為“決定性作用”，看似兩字之異，意義卻十分重大。它標志著我們對市場經濟的內涵、法則和規律有了更深刻的認識和更準確的把握。因為，市場經濟本質上就是由市場決定資源配置的經濟。對這一重大的變化，我們必須深刻領會，并對既往的醫藥衛生體制改革進行反思，在深化醫改中如何引入市場機制，更好地發揮市場法則的作用。

（二）

市場是交換的載體，也是交換的過程。社會生產力發展到一定階段，生產的東西不再是“自給自足”，必然就有交換，有交換就有市場。也可以說市場貫穿于社會經濟活動與經濟生活的全方位、全過程，且發揮著不可或缺、不可替代的重要作用。

先賢曾有教言：“價值規律是所大學校。”我國著名經濟學家孫冶方先生也曾說過：“千規律萬規律，價值規律是第一規律；這重要那重要，市場法則最重要。”

然而，在極“左”思想的影響下，曾長期否定市場機制，排斥市場法則，將其作為資本主義的東西進行批判。一直發展到“文革”時期的“寧要社會主義的草，不要資本主義的苗”“寧要社會主義的晚點，不要資本主義的正點”，等等，簡直到了荒謬絕倫的地步，使國家蒙受了極大的災難，國民經濟瀕臨崩潰的邊緣，人民吃盡了苦頭。在一定意義上說，這就是因罔顧排斥客觀規律、市場法則而受到的懲罰。

改革開放的總設計師鄧小平先生一錘定音：市場不是區分社會主義與資本主義的標志，資本主義也有計劃，社會主義也有市場。由是才開啟了以市場經濟為取向的改革歷程。經過不斷的實踐探索，我們走出了一條中國特色的市場經濟即社會主義市場經濟的發展道路。在實踐中使人們真切地認識到，市場機制引導要素向最有需求、最有效益的方向流動，公平競爭、優勝劣汰，促進資源的優化配置。改革的成就令人信服地證明，市場比人強，“無形的手”比“有形的手”更強勁。許多諸如“短缺經濟”造成的缺吃少穿、供不應求等長期困擾我們的難題，都被市場機制化解了，經濟持續高速發展，人民生活由溫飽邁向小康，呈現出一片繁榮昌盛的興旺景象。人們也從這所“大學校”中學到關于如何認識市場、發展市場、發揮市場積極作用的許多過去不曾認知的知識、智慧和本領。

（三）

世間的事物發展總是不平衡的。即使陽光普照，也有背陰的角落。盡管以市場為取向的經濟體制改革在中國大地上如火如荼、呼嘯向前，以世人驚羨的成就證明其不可比擬、不可替代的功效，然而仍有少數領域以其“特殊”為由，罔顧市場法則，排拒市場機制，不重視市場建設，自然也不重視發揮市場機制的作用，而醫藥衛生領域便列其中。一些人把所謂“公益性”與市場機制對立起來，認為二者是“水火不相容”的，有的人好像患了“恐市癥”，到了“談市色變”的狀態，更有甚者把諸如“看病貴，看病難”等問題要嘛抱怨是因為政府投入太少；要嘛就歸咎于“市場化改革”。于是，市場、市場機制、市場作用被拒于醫改門外，并成為一個頗受非議的話題。

在醫改中，誰也不能、誰也不敢再談要重視市場、發展市場、充分發揮市場的作用，反復強調的就是“政府主導”（有時也可讀作政府包攬、政府壟斷），盡管“充分發揮公益性、調動積極性、提供公共品和公共服務”一類的口號喊得震天價響，但實效并不顯著。

新醫改幾年來，取得的成績是有目共睹的，尤其是全民醫保制度建設突飛猛進，全民醫保制度框架基本形成，13億中國人告別了“病無所保”的歷史，國際社會也給予了高度贊譽。但是，只要冷靜地分析一下，“成就之中存缺陷，輝煌背后有隱憂”也是不爭的事實。

由于排拒市場機制，不重視發揮市場的作用，舊的體制未改變，機制未創新，國家對醫改所下的功夫，特別是財政的大量投入被舊體制吞沒了，使得投入產出比很低，使得醫保等方面的改革功效大打折扣。國家為減輕群眾醫療費用負擔，緩解看病貴、看病難采取的一系列舉措，不少老百姓的反應是“沒感覺”，仍舊是“貴”、依然是“難”。這的確是值得我們深刻反思和認真總結的。

（四）

醫家有句名言：“正確的診斷是合理治療的前提”。醫藥領域改革未能邁出實質性步伐、取得突破性進展的癥結之一，就在于排拒市場、不肯引入市場機制，當然也不愿意在體制機制上“動手術”。雖然也想了許多辦法，付出很大辛苦，比如醫藥分開、基本藥物制度、績效工資、成立醫院管理局、加強醫務人員醫德醫風建設等等，因為打的都是“外圍戰”，或者是在“技術層面”做文章、下功夫，未能觸及體制機制中深層次的矛盾和問題，猶如“隔靴搔癢”“隔山打牛”，很不給力，也很難解決要害問題，其結果必然是“舊病”未除又添“新病”，以至亂象叢生。列舉數端，聊供辨析：

一是醫療資源總量不足、結構失衡的痼疾并未治愈。“新醫改”（2009年）以來，我國衛生總費用從1.75萬億元猛增到2012年的2.89萬億元，三年增長了65%，2013年估計將突破3萬億元；年總診療人次由54.9億人次增加到2012年的68.9億人次，三年增加了14億人次，增長了25.5%。醫療需求因為全民醫保的實現而得到了巨大的釋放，但醫療資源的總量卻增長緩慢。每千人口執業（助理）醫師從2009年的1.75人增加到2012年的1.94人，僅增長了10.8%；2012年，每千人口注冊護士僅為1.85人（美國每千人口執業醫師數為2.7人，德國為每千人口3.5人；每千人口注冊護士數方面，全球平均水平為2.8人，發達國家可達到8.1人）。與此同時，醫療資源結構失衡的現象并沒有得到明顯改變，主要表現在三個方面：一是城鄉失衡。據第六次人口普查結果顯示，我國50.3%的人口居住在農村，但80%以上的醫療資源集中在城市，城市中80%的資源又集中在大醫院；2011年每千人口醫療衛生機構床位數城市為6.24張，農村僅為2.8張，相差2.23倍。二是地區失衡。2011年每千人口醫療機構床位數最高省份為上海7.55張，最低為貴州2.77張，兩者相差2.73倍；每千人口衛生技術人員數最高省份為北京14.2人，最低貴州2.68人，差距為5.3倍。三是公私失衡。2012年，全國公立醫院達1.34萬家，民營醫院達9786家，雖然在數量上似乎差距不很大，但公立醫院的床位數達358萬張，占總床位數的86%，而民營醫院僅58萬張，僅占總床位數的14%。2012年，公立醫院的住院人數占總人數的89%，民營醫院僅占11%。總體來說，醫療市場發展不快、發育不良，不能適應供求關系，醫療服務的提供長期處于“賣方市場”，這是造成群眾“看病難，看病貴”問題的根本原因。

二是不具備公平競爭的市場環境，公立醫療機構（有論者稱之為“國營醫院”）“一枝獨秀”的壟斷局面并未打破。民營醫療機構所占比重小，“塊頭”也小，更缺乏優質醫療資源，加之有許多政策上的限制，諸如準入門檻、身份差異等，很難形成公平競爭的局面。沒有公平競爭，也就不會有優勝劣汰，形不成“倒逼機制”，必然是價格降不下來，服務跟不上去。

三是公立醫院的行政隸屬關系、醫生的“單位所有”的格局依舊未變。由于沒有市場競爭的壓力，也就沒有倒逼改革的驅動力，致使“四分開”的改革思路并沒落到實處。醫療機構的行政化使其缺乏改革內生動力與活力，雖說已經出臺了允許醫師多點執業的規定，但由于醫生“單位所有”的身份，使得他們對“多點”執業或縱向流動十分謹慎，只好暗中搞點“走穴”式的診療活動，醫務人員的潛能和作用未能得到充分發揮。一方面是人才緊缺，一方面又造成人才閑置和資源浪費。

四是市場決定價格的機制尚未形成。市場形成價格，價格引導企業、引導要素，這恰恰是市場法則、價值規律的核心功能和普遍法則。由于政府管理價格的主要方式方法是按所謂成本加平均利潤定價，在實際操作中，數以萬計的藥品成本誰能搞準，平均利潤率也只是個概念與參數，使得許多藥品和醫療服務的價格既不反映價值，也不體現供求關系，造成價格虛高，醫保經辦方與醫療服務提供方的談判機制難以建立，即使建立也很難發揮有效作用。相反，為拿回扣、收紅包、權力尋租等現象的滋生蔓延留下了很大的空間。據報道，安徽某縣二級以上醫院從領導到醫生，幾乎全部染指回扣與紅包。曾經是改革典范的廣東省高州人民醫院的醫務人員也未能“免俗”，其“受賄門”被媒體曝光后，典范光環則黯然失色、令人扼腕。

五是醫療機構缺乏主動降低成本提高效率的內生動力，以總額預算管理為基礎的醫保付費制度等改革舉措受阻。改革醫保支付方式，看似都很贊成，實則見仁見智。無論何種方式支付，必須以醫保基金總額預算管理為前提，如無此前提，只是方式改變，不免有莊子所言“朝三暮四”的戲猴之虞。由于醫療機構缺乏降成本提效率的內生動力，雖不反對付費方式改革，但就是不待見總額預算管理。一些醫療機構便變換手法，或給醫生分解控費指標，或分解處方，或掛名住院、二次住院，或干脆推諉病人（尤其是危重病人），等等，并指責醫保經辦機構“只顧基金安全，不顧群眾健康”，使許多不明就里的普通民眾遷怒于醫保，引來不少物議和詬病。

（五）

全面深化醫藥衛生體制改革，特別是改變關鍵環節上改革趑趄不前的被動局面，必須以十八屆三中全會《決定》為統領，沖破陳舊觀念的束縛和利益固化的藩籬，引入市場機制，充分發揮市場和政府兩個作用，特別是讓市場在醫療資源配置中起決定性作用，這是使醫改走出怪圈和困境的“不二法門”，舍此別無他途。

《決定》指出，全面深化改革的重點是經濟體制改革，經濟體制改革要堅持市場化取向，讓市場在資源配置中起決定性作用。之所以要以經濟體制改革為重點，因為經濟是基礎，經濟基礎決定上層建筑，也倒逼相關領域的改革，使之與經濟體制相適應。很難設想經濟領域已經是市場經濟體制，而同樣具有經濟行為、經濟活動的醫療、醫藥和醫保體制可以脫離經濟體制而滯留在計劃經濟時代。所以，要更新觀念，打破壁壘，跟上經濟體制改革步伐，自覺地以經濟體制改革牽引醫改，引入市場機制，充分發揮市場的作用，使全面深化醫改與經濟體制改革同向、同步。

首先要承認醫療、醫藥、醫保領域不僅存在市場，而且有很大的市場發展空間。盡管這個市場有其特殊性，但畢竟是市場（如前所述醫療服務的提供與購買就是市場行為，二者之間的談判機制也是市場行為），有市場就要遵循市場的一般規律、市場普遍法則，增強市場意識，增強把握市場規律、運用市場機制、發揮市場作用的自覺性和主動性。這樣，諸如醫療服務供給總量不足、結構失衡、資源配置不合理等許多長期困擾我們的問題，通過充分發揮市場的作用才可逐步得到解決。

二是摒棄把公益性與市場機制對立起來（甚至把“公立”與“私立”對立起來）的錯誤觀念。公益性講了多年，到底什么是公益性至今也沒有弄清楚、講明白。其實，公益性不但不排斥市場機制，相反市場機制還有助于提高公共產品、公共服務的質量和效率，不然為什么政府還要向企業和社會組織購買公共服務呢？再則，“公立”并不是公益性的同義語、代名詞。現實中，處于絕對優勢或壟斷地位的公立醫療機構的公益性缺失，群眾怨聲載道，已是不爭的事實，但并非市場機制惹的禍。而許多發達國家，特別是我國的臺灣地區，都是民營醫療機構為主體（除了政府舉辦的精神病、傳染病醫院、軍人醫院、偏遠和貧困地區的醫院等，幾乎沒有公立的），醫療服務的公益性（服務質量與服務態度）都體現得非常好，就是明證。問題的關鍵不在“公立”與“私立”，而在于引導得法，在于各項社會經濟政策的統籌配套和法律法規的健全完善。

三是要把管理體制的去行政化改革放在更加重要、更加突出的地位。體制決定機制。醫療機構只有去行政化，健全法人治理結構，才能更好地發育市場、發揮市場機制的作用。“四分開”的改革思路是完全正確的，關鍵是要動真格的，要抓好落實，邁出實質性的步伐。只有當醫院真正成為醫院（而不是行政部門的附屬物）、醫生真正成為醫生（而不是機關干部的別稱），由“單位人”轉變為“社會人”，可以自由地流動和多點執業，醫務人員的工資收入能基本體現其勞動價值，醫療服務的提供與購買真正成為按市場法則辦事的市場行為的時候，潛在的極其豐富的醫療資源、生產要素的源泉就會充分涌流，各類促進醫療、醫藥和醫保市場繁榮、市場發展的智慧才華就會競相迸發。那時，我們就可以告別“醫療資源短缺”的時代，全面深化醫改的目標才會實現。

四是在醫療服務、藥品價格管理體制和價格形成機制等關鍵環節的改革要邁出實質性的步伐。市場機制最重要、最獨特的功能就是通過市場形成既反映價值規律又體現供求關系的價格，從而引導資源、要素的自由流動、優化配置、優勝劣汰。只有在價格管理體制和價格形成機制這個關鍵環節上引入市場機制，醫保支付制度的改革、談判機制的建立和作用的發揮才有體制基礎和機制支撐，醫保支付制度和支付方式的改革才有意義，才會取得實效，醫保的基礎性作用才會得以發揮。

五是要堅持“三醫聯動”的方略，增強改革的整體性、系統性和協調性。“三醫聯動”的方略是根據醫療、醫藥和醫保三者之間有著“唇亡齒寒”的依存關系，“你中有我，我中有你”的特點而提出來的，至今已有十多年了，但落實得并不好，當下醫改中許多問題乃至亂象多與此有關。全面深化醫改、充分發揮市場和政府的作用，所要解決的是體制機制深層次的矛盾和問題，所要調整的是現存的利益格局，“牽一發而動全身”，任何“單兵突進”“孤軍深入”式的舉措不但難以奏效，還會造成“市場與政府”“社會與政府”“民營與國營”等諸多的對峙與沖突。只有三醫聯動，同向著力，同步推進，市場機制的引入、市場作用的發揮才會是有序有效的。

六是加快整合城鄉居民醫保，理順管理體制，形成統一完整的醫療市場。這是市場機制得以充分發揮的載體和基礎。由于歷史原因形成城鄉醫保的“三分”格局，不但妨礙了公平、損害了效率，也制約了市場機制的充分發揮。制度不統一，造成市場不統一，游戲規則各異，資源、信息等要素不能共享，甚至失靈，很難反映市場供求關系，很容易誤導市場主體的行為，還會存在許多“三不管”的市場“真空地帶”。因此，要乘落實《決定》的東風，下決心把這個事關深化醫改全局的“硬骨頭”啃掉。這樣，才能形成統一完整的醫療市場。

（作者單位：中國醫療保險研究會）

（本欄目責任編輯：陳仰東）