加大改革力度促進城鄉基本醫保服務均等化

鄧 微

（中共湖南省委黨校 長沙 410006）

加大改革力度促進城鄉基本醫保服務均等化

鄧 微

（中共湖南省委黨校 長沙 410006）

在我國推進城鄉基本醫保服務均等化，主要應從公共產品供給主體、基本醫保受眾和基本醫保實現載體三個方面著力。改革基本醫療保險行政管理體制，理順基本醫保供給主體，減少政府部門的摩擦和內耗，降低行政管理成本，保證基本醫保服務均等化；優化基本醫保制度體系，整合城鎮居民醫保與新農合，建立居民基本醫療保險制度；改城鎮職工基本醫療保險為“職工基本醫療保險”，擴展覆蓋人群，提升基本醫療保險層次，促進均等化。加大醫療醫藥體制改革力度，優化基本醫療保險實現載體醫療機構的資源配置，加強農村醫療衛生網絡建設，緩解城鄉醫療力量分布不合理矛盾，確保醫保服務均等化。

城鄉醫保服務；均等化；管理體制；基本制度；醫藥衛生

我國基本醫保制度實現城鄉均等化供給的突出障礙是基本醫保制度（下文簡稱“基本醫?！保┑某青l分割和醫保服務的城鄉不平衡。從制度框架看，其分為城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保和農村居民新型合作醫療（我國《社會保險法》認定新農合為一類居民基本醫保制度形式）；從管理體制看，分別由人社部門和衛生行政部門管理；從制度實施看，分別使用兩套經辦機構、兩套信息網絡系統、兩套報銷目錄、兩種報銷比例；從實現基本醫保服務均等化的載體醫療機構網絡看，城鄉醫療機構布局不合理，農村看病難的問題依然突出。隨著改革的深入，我國基本醫保城鄉分割運行的弊端日益凸顯，坊間質疑之聲不絕于耳，醫療機構因復雜的報銷制度怨聲載道，兩家行政管理部門和經辦機構也倍感工作難理順難做好，理論研究和政策研究界疾呼理順城鄉基本醫保制度，早日實現基本醫保服務城鄉均等化。

在全面深化改革的大背景下推進城鄉基本醫保服務均等化，一定要創新體制機制，實際上也是問題倒逼改革使然。推進城鄉基本醫保服務均等化，必須針對現存問題加大改革力度，破除沉疴積弊，下大氣力解決我國現行基本醫保服務城鄉分割、不科學、不合理、不適應、不順暢的問題，用改革促進城鄉基本醫保均等化的實現。

筆者以為，加大改革力度促進城鄉醫保服務均等化，主要應從公共產品供給主體、基本醫保受眾和基本醫保實現載體三個方面的改革和建設著力。

1 改革行政管理體制，理順基本醫保供給主體保證均等化

公共產品是否能夠實現均等化供給，作為主體的政府及其管理體制機制很重要。目前我國基本醫保中，城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保由人社部門管理、經辦；新農合由衛生部門管理和經辦。同一類社會保險制度分由兩個政府行政部門管理，管理體制不順，重復參保問題突出，成本不斷提高，醫療機構實施難度越來越大。加之不同的管理部門對自己管理的基本醫保項目制訂了各自的報銷藥物目錄和報銷比例，并進行封閉創新，由此不斷帶來新的、更大的城鄉差異問題，致使制度不公平問題日益凸顯，制度運行風險不斷增大。筆者在進行湖南省重大委托課題《湖南省統籌城鄉居民基本醫療保險制度研究》的專項社會調查中，參加座談會的300多位調查對象和對150多個醫療單位的問卷調查，無論是城鎮居民、農村居民，還是醫保經辦機構以及醫療衛生機構，一致認為理順行政管理體制，統籌城鄉居民基本醫保勢在必行，不宜再拖延。

對于基本醫保行政管理體制存在的顯性突出問題，理論界和實際工作者呼吁給予解決的研究報告、論文、觀點、建議很多，要求非常強烈。但是這一問題久拖難改，究其原因是政府改革的決心不大，措施不果斷！對于政府來說，對現有城鄉分割的基本醫保管理體制改革，就是對政府部門利益的重新調整，理順基本醫保政府部門職能，調整行政管理格局，好似削弱了相關部門手中的權力，拿走了相關部門的利益，這應該是理順基本醫保行政管理體制異常艱難的關鍵因素所在。因此，在全面深化改革的大背景下，必須加大改革力度落實改革要求，期望中央政府果斷決策，理性選擇我國的醫保管理體制，進一步解決和防范社會保險制度碎片化問題，讓屬于社會保險項目的農村居民醫保回歸社會保險管理大系統。政府相關部門應該以人民切身利益和提高公共管理績效為重，盡快拿出符合國情的改革方案，理順管理體制，推進城鄉基本醫保均等化。

2 優化基本醫保制度框架，提升基本醫保層次促進均等化

在完善基本醫保制度過程中，有的地方正在推行城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、農村居民新型合作醫療三種醫?！叭弦弧苯y籌。筆者主張在改革我國基本醫保制度時不宜“三合一”，而應該積極推進“二合一”，通過優化基本醫保制度框架，提升基本醫保層次促進均等化。

在這三種醫保制度中，新農合和城鎮居民基本醫保具有很強的制度相似性：保障對象都是自雇勞動者、非正規就業或無業的居民；籌資機制都是個人繳費、政府給予補貼形式；補償機制都采用住院醫療、特殊病種門診和普通門診統籌相結合的方式。保障對象、籌資機制和補償機制上的相似性，使得兩者的制度并軌較為容易，參保群體也易于理解和接受。同時，在各地的統籌城鄉居民基本醫保制度實踐中，“二合一”的探索是比較成功的。

而對城鎮職工基本醫保制度的改革則不宜采取與上述兩類醫保并軌形式。從機理看，醫保制度是為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫?；鸬闹贫?，是一種居民醫療保健事業的有效籌資機制，是構成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應用相當普遍的一種衛生費用管理模式。目前我國城鎮職工基本醫保制度采取個人與用人單位共同繳費的籌資方式，籌資水平高于居民基本醫保，不僅利于提高參保者待遇水平，還可以減輕政府財政補貼的壓力。到2013年底，我國參加城鎮職工基本醫保人數 27416 萬人，比上年增加 930 萬人。適應我國新型工業化和新型城鎮化的加速發展，需要進一步改革完善城鎮職工基本醫保制度，擴大其參保人數。

對城鎮職工基本醫保制度的改革，應本著優化提質的原則，采取有效措施擴大其覆蓋面。伴隨著推進新型城鎮化、創新完善人口管理制度、逐步消除城鄉區域間戶籍壁壘的大背景進行的基本醫保制度的改革創新，是加快基本醫保城鄉均等化的有效措施。公共產品均等化供給的基本含義是指堅持公平原則前提下的“機會均等”，均等化供給的公平性不僅體現在結果上，很多時候更體現在程序和制度上。目前擴大職工基本醫保覆蓋面無疑是給更多的社會成員在制度上、程序上獲得更高水平的基本醫保提供了均等的機會。

為此筆者主張優化基本醫保制度框架提升基本醫保層次，可以將現有的“城鎮職工基本醫保”更名為“職工基本醫?！?，擴大其涵蓋人群，可涵蓋城鎮職工、城鎮自由職業者、個體工商及其雇工、農村自由職業者、農村自雇勞動者（含有能力有愿望參加職工基本醫保的農民），擴大職工基本醫保覆蓋面，迅速增加參加職工基本醫保人數，整體提升基本醫保層次。待我國工業化、城鎮化發展到較高水平時，再整合居民基本醫保與職工基本醫保，實現全國城鄉一體的基本醫保制度。

3 加快醫療衛生體制改革，完善基本醫保實現載體確保均等化

醫療和醫藥機構是基本醫保得以實現的載體，是人人均等化享有醫保服務的重要保障?；踞t保制度和醫藥衛生體制改革的總體目標，就是用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務，滿足廣大人民群眾基本醫療服務需要。目前實現醫保服務均等化面臨著醫療衛生體制改革不到位、醫療行為難規范和醫療機構城鄉分布不平衡的困擾。

目前不規范的醫療行為蠶食醫?；鸬膯栴}突出。我國在廢除“以藥養醫”推行醫藥分開改革的同時，相關的配套改革尚未跟上，致使不少醫療機構資金短缺的問題十分突出，所以醫?；鸪闪酸t療機構搶分的蛋糕，為了在醫?；鹬卸酄幍梅蓊~，醫療機構與醫保經辦機構之間、醫療機構與醫療機構之間、醫療機構與病人之間競爭和博弈激烈。不少醫療機構通過過度治療、小病大治、開大處方、“掛床”等方式蠶食醫?；?，個別地方住院率甚至達到30%以上，基本醫保的供給效率大大降低。

同時，由于尚未形成完善的基層醫療衛生網絡，基本醫保服務難以實現均等化。目前城鎮社區醫療機構通過多元化投資和政府購買服務等綜合措施形成了相對完善的基層醫療衛生網絡。而農村醫療衛生基礎差、投入少、底子薄的問題依然突出。據某省關于鄉村醫療衛生隊伍建設的專題調查，該省2291所鄉鎮衛生院，在崗職工中具有醫科本科及以上學歷的人員僅為7.16%、中專及以下學歷的人員為58.60%、無資質的職工占在崗醫衛人員總數的23.36%。村衛生室具有中專及以上的村醫52.43%，無醫學學歷的42.06%。在農村特別是邊遠山區、貧困地區醫療衛生網絡不健全、醫務人員短缺問題的存在，使當地居民難以獲得均等化的醫保服務。

目前醫療醫藥體制改革正處于爬坡過坎的緊要關頭，要繼續按照“?；尽娀鶎?、建機制”的要求，完善基層醫療機構網絡，加大鄉鎮、社區、村級醫療機構建設力度，優化醫療衛生資源布局，加快形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫制度，確保老百姓享受保基本的醫保服務均等化。

綜上所述，唯有加大改革力度，下大氣力采取有效措施優化我國基本醫保制度、理順行政管理體制、加大醫療醫藥衛生體制改革，才能夠真正解決醫保制度城鄉分割導致的權益不公、效率不高的沉疾，實現醫保服務均等化。

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Promote Equal Access to Basic Health Care Services in Urban and Rural Areas through the Way of Deepening Reform

Wei Deng(Hunan Provincial Party School,Changsha,410006)

The prominent obstacle to achieve equal basic medical insurance system between urban and rural areas in China is the segmentation of basic medical insurance system and the imbalance health care service. Under the background of comprehensively deepening health insurance reform in China, promoting the equalization in basic health care services for urban and rural residents should be conducted mainly from the reform and construction of three aspects, namely, providers of public products, receivers of basic health insurance and carriers of basic medical insurance. First of all, it should reform the administrative system of basic medical insurance, straighten out the relations of service providers, and reduce the internal friction of government departments so as to reduce administrative costs, and promote the equalization of basic medical insurance services. Secondly, it need to optimize the framework of the basic health care system, integrate the urban basic medical insurance system and new rural cooperative medical care system, and establish basic medical insurance system for residents. Third, change basic medical insurance for urban employees into basic medical insurance for employees, expand the coverage and improve the basic medical insurance level. Last, strengthen medical treatment system reform, optimize the resource allocation in basic medical insurance carriers, strengthen the construction of rural medical and health care network, and relieve the contradictions in medical manpower distribution between urban and rural.

urban and rural health care service, equalization, administrative system, basic system, medicine and health

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-12-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．3

2014-4-12

鄧微，中共湖南省委黨校副校長、湖南行政學院副院長，二級教授，主要研究方向：社會保障。