神經管缺陷預防干預研究進展

黃英

巴馬縣婦幼保健院檢驗科，廣西 河池 547500

神經管缺陷預防干預研究進展

黃英

巴馬縣婦幼保健院檢驗科，廣西 河池 547500

目的總結國內外神經管缺陷預防干預的研究進展。方法回顧性查閱近年來世界范圍內神經管缺陷預防干預研究的相關文獻，就神經管缺陷一級預防、二級預防的干預措施研究進展綜述，分析神經管缺陷預防干預的措施和意義。結果神經管缺陷是一種由遺傳和環境因素共同作用的嚴重出生缺陷；采取病因預防和產前篩檢二級預防干預措施可有效提高育齡期女性神經管缺陷的知曉率和早期發現率。結論通過綜合評價現有干預措施實施效果，總結并推廣最佳干預方案，對有效降低我國神經管缺陷發生率，提高人口質量具有重要意義。

神經管缺陷；預防干預；進展

神經管缺陷屬于一種臨床多發的出生缺陷類型，主要因中樞神經系統神經管閉合不全造成；神經管缺陷包括無腦兒、脊柱裂及腦部膨出，在妊娠過程中以流產、死胎及死產為結局，一旦出生終身殘疾[1-2]。流行病學研究顯示[3]，我國每年有8～l1萬名神經管缺陷患兒出生，約占出生缺陷總例數的1/4～1/3。已有研究證實，神經管缺陷發生與遺傳因素和環境因素密切相關，包括酶基因變異，孕期發燒、接觸農藥及葉酸缺乏等[4-5]。如何有效預防神經管缺陷，提高人口質量已成為醫學界關注的熱點之一。本文回顧性總結神經管缺陷發生因素，探討神經管缺陷病因預防和產前篩查等相關干預措施，并綜述如下。

1 神經管缺陷病因

1.1 生物因素

（1）巨細胞病毒：已有研究顯示，人巨細胞病毒D169株可引起wistar鼠腦部發育障礙；（2）弓形體：弓形體感染已被確認是導致Subin氏四聯征主要誘發因素[6]，可引起腦積水、腦內鈣化及視網膜脈絡膜炎等；（3）單純皰疹病毒。

1.2 化學因素

（1）藥物：主要是抗癲癇藥物，在懷孕早期服用可增加神經管缺陷發生風險，其中口服丙戊酸孕婦胎兒神經管缺陷發生率高于對照組人群10～15倍[7]。（2）有機溶劑，長期苯接觸史可誘發胎兒神經管缺陷出現；（3）高分子化合物；（4）地球化學環境元素和激素類物質；（5）農藥

1.3 物理因素

（1）電離輻射：低水平電離輻射在孕早期照射孕婦即可引起妊娠結局不良，神經管缺陷發生風險增高；（2）高溫：孕期孕婦接觸熱管或行桑拿洗浴可導致體溫過高，神經管缺陷發生率高于正常水平3～4倍[8]。

1.4 孕婦因素

（1）年齡：孕婦年齡＞40歲或小于＜18歲胎兒無腦或脊柱裂發生風險大于一般人群[9]；（2）吸煙：主動和被動吸煙均可誘發地鼠胚胎神經管分化畸形，部分出現神經管無法閉合；（3）合并糖尿病，血糖異常孕婦胎兒神經管缺陷發生幾率高于正常孕婦10倍；（4）營養不良，已有研究顯示超過30%神經管缺陷新生兒鋅含量低于正常值，且其水平與缺陷發生率具有相關性[10-11]。

2 病因預防

病因預防主要是采取孕前及孕期干預措施，如婚前檢查、優生優育咨洵及健康宣教、孕期健康，以達到早期發現，降低神經管缺陷出生風險的目的。

2.1 葉酸補充

葉酸在合成核酸及蛋白質過程中作用重要，且不能在體內合成，是一種完全需食物供給的B族維生素；而研究顯示胚胎形成及早期生長發育階段對于核酸和蛋白質合成要求最高[12]，故早期補充葉酸對于預防胎兒神經管缺陷具有重要預防作用；但其預防機制還未明確，可能與同型半胱氨酸向蛋氨酸轉化因葉酸缺乏致堆積有關。世界衛生組織建議育齡期婦女孕前及孕早期適量增加葉酸攝入，以預防神經管缺陷。目前北美及北歐國家已實施葉酸+谷物全人群強化干預措施；自1996年實施以來美國神經管缺陷發生人數由每年4萬下降至2.2萬，而加拿大則由每年11.8萬降至5.9萬[13-14]；但部分學者現有研究未能確認食物強化葉酸法可滿足孕婦每天葉酸攝入需求，孕婦仍需額外補充葉酸[15]。

2.2 遺傳咨詢

現已確認神經管缺陷患兒一級親屬、二級親屬患病率分別為3.2%，0.5%[16]，且一級親屬發生風險高于一般人群，提示遺傳因素在神經管缺陷發生發展過程中作用關鍵。孕前遺傳咨詢有助于降低育齡期女性子女神經管缺陷發生幾率[17]。我國孕前遺傳咨詢工作開展較晚，人員及設備儲備均存在嚴重不足，大部分省市婦幼保健院無專業咨詢人員。

2.3 健康宣教

健康宣教目的在于提高婦女對于神經管缺陷相關知識了解程度，并根據掌握知識積極采取干預措施，如孕期服用葉酸、避免接觸有毒有害及致畸物質、主動實施孕期產前檢查等。美國長期隊列研究證實全國僅不足60%女性開始與孕前3個月已服用葉酸，而高危人群，如少數民族、文化水平低及意外懷孕等，孕前或孕早期服用葉酸比例更是低于25%。而我國流行病學報道顯示，育齡期女性神經管缺陷葉酸補充知曉率＜50%，而孕前有葉酸補充計劃的僅為25.7%，超過30%孕婦孕早期才開始服用葉酸，喪失在胎兒中樞神經系統發育關鍵時期預防干預作用[18-19]。故有效實施健康宣教工作可改善育齡期婦女神經管缺陷相關知識知曉率，保證胎兒生育健康。而大洋洲流行病學相關研究顯示，通過發放葉酸預防神經管缺陷作用宣傳冊及張貼海報等健康宣教活動，育齡期女性葉酸預防神經管缺陷相關知識知曉率由8.7%上升至71.4%[20]；而世界衛生組織研究指出，家庭醫生和產科醫生是育齡期女性獲得神經管缺陷葉酸預防相關知識的主要渠道，而電視、廣播及報刊等宣傳效果亦值得肯定。但需要注意的是，臨床醫師葉酸預防神經管缺陷作用知曉率盡管高達88%～95%，但其中僅有40%～45%可準確說出應用劑量[21]；這一結論提示在加強育齡期女性相關知識宣傳普及力度的同時，還應對相關衛生服務機構醫生進行培訓，以提高全社會健康宣教實施效果，包括設立醫師咨詢熱線、網站及定期組織專門講座培訓等。

3 產前篩查

產前篩查是指在胎兒發育早期階段采取包括實驗室及影像學檢查手段在內的篩查手段，提高神經管缺陷患兒早期發現幾率。臨床醫師通過實施產前早期診斷，準確終止缺陷兒妊娠，避免神經管缺陷患兒出生。已有產前篩查手段主要于孕14～20周實施，方式包括血清標志物篩查和超聲影像學檢查聯合[22]。

3.1 血清標志物篩查

目前神經管缺陷血清標志物篩查主要方法包括絨毛膜促性腺激素β亞單位（Free β-hCG）、游離雌三醇（uE3）及血清甲胎蛋白（AFP）三聯法或者絨毛膜促性腺激素β亞單位（Free β-hCG）二聯法，兩種方法均可用于唐氏綜合征及神經管缺陷篩查；但需要注意單純血清學篩查結果還應結合孕婦年齡、孕周、體重、吸煙、基礎疾病及是否雙胎等因素，以統計學軟件根據相關臨界值評價神經管缺陷發生風險。而神經管缺陷胎兒在被篩出后確診可采用超聲影像學檢查或染色體檢查，其中超聲影像學檢查應用較為廣泛，而染色體檢查則可作為臨床確診“金標準”。已有研究證實，神經管缺陷篩查主要觀察血清標志物AFP，早在1972年AFP就開始用于產前篩查，其屬于胎兒高度特異性蛋白，而神經管缺陷胎兒因神經組織特別是腦組織暴露于體外，可導致母體血液或羊水中水平異常上升；超過AFP檢測臨界值女性胎兒神經管缺陷篩查靈敏度高達85%～95%，特異性則為90%～99%[23]。

3.2 超聲影像學檢查

超聲影像學檢查是目前臨床常用的神經管缺陷篩查手段之一，屬于非侵入性診斷手段，患者接受度較高，可于懷孕早期實施腹部超聲檢查，觀察胚胎發育情況，在懷孕中期即可篩出胎兒結構及染色體異常，對于預防神經管缺陷患兒出生具有重要意義。超聲影像學檢查已成為胎兒神經管缺陷篩查首選方式，同時隨著超聲儀分辨率提高及操作者經驗增加，神經管缺陷檢出率逐步提高，美國公立醫院超聲影像學檢查神經管缺陷敏感度和特異度分別高達93%和85%；而血清AFP與超聲影像學檢查聯合應用于神經管缺陷敏感度和特異度均可達100%[24-25]。但在臨床診斷過程中發現早期神經管缺陷難度較大，故一般臨床篩查時間選擇為孕中期，方法采用血清學與超聲影像學檢查相結合；同時產前診斷中羊膜腔穿刺、臍靜脈及羊水檢查等輔助方法亦具有一定臨床價值。

4 總結

作為一種常見嚴重出生缺陷類型，神經管缺陷病因預防及產前篩查工作已經開展較長時間，并取得一定效果，但缺乏科學的系統評價，故對現有干預措施實施效果進行綜合評價，總結并推廣最佳干預方案，對有效降低我國神經管缺陷發生率，提高人口質量意義重大。

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1674-9308（2014）02-0085-04

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.02.061