世界初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師隊(duì)伍改革的四大支柱：未來(lái)活動(dòng)的藍(lán)圖

世界初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師隊(duì)伍改革的四大支柱：未來(lái)活動(dòng)的藍(lán)圖[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(25)：2914-2917.[www.chinagp.net]

隨著平價(jià)醫(yī)療法案的通過(guò)及醫(yī)保交易所的啟用，為便于進(jìn)行人群管理，提供跨專業(yè)的團(tuán)隊(duì)關(guān)護(hù)及達(dá)到高質(zhì)量的關(guān)護(hù)效果，初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師的被需求量也有了相應(yīng)的增加。但是，全國(guó)性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，選擇初級(jí)衛(wèi)生保健為職業(yè)的學(xué)生和住院醫(yī)師的數(shù)量是不足的[1-5]。家庭醫(yī)學(xué)組織及相關(guān)研究者證實(shí)，影響專業(yè)選擇的因素包括學(xué)習(xí)者的個(gè)人特質(zhì)、培訓(xùn)及實(shí)踐環(huán)境、付酬制[6-11]及全國(guó)對(duì)于醫(yī)療隊(duì)伍的持續(xù)性爭(zhēng)論。本文就如何提高訓(xùn)練精良的初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師的數(shù)量，提出了一套完整的指導(dǎo)框架。

家庭醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)委員會(huì)(CAFM)代表家庭醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)組織采用了“初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師隊(duì)伍的四大支柱”作為一個(gè)簡(jiǎn)潔模型，從而保證了為滿足初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師數(shù)量增長(zhǎng)所需的必要條件。很高興其他的家庭醫(yī)學(xué)組織，如美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)(AAFP)、美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)委員會(huì)(ABFM)及AAFP基金會(huì)也同CAFM一樣采用了這個(gè)模型及相關(guān)描述作為增加初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師數(shù)量的藍(lán)圖。我們期望此構(gòu)想和專業(yè)術(shù)語(yǔ)可以為幫助相關(guān)組織倡導(dǎo)適宜的初級(jí)衛(wèi)生保健隊(duì)伍的發(fā)展計(jì)劃提供一致信息。同時(shí)也期望，在我們攜手探索怎樣實(shí)現(xiàn)為美國(guó)民眾提供高質(zhì)量衛(wèi)生保健服務(wù)的目標(biāo)時(shí)，這個(gè)框架能夠在初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域得到更加廣泛的應(yīng)用。

要發(fā)展適宜的初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師隊(duì)伍，需要對(duì)每一根支柱都予以特別關(guān)注：

·渠道

·醫(yī)學(xué)教育過(guò)程

·實(shí)踐轉(zhuǎn)型

·付酬改革

每一根支柱都將被詳細(xì)闡述(見(jiàn)圖1)。發(fā)展初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師隊(duì)伍需要相應(yīng)的培訓(xùn)及宣傳，本文結(jié)尾部分將說(shuō)明這個(gè)概念化模式怎樣協(xié)助這些活動(dòng)，以滿足我國(guó)民眾的需求。

渠道(Pipeline)

第一根支柱與確認(rèn)、招募最有可能選擇初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師作為職業(yè)的學(xué)生，并使之留在這一行業(yè)有關(guān)。這個(gè)渠道過(guò)程開(kāi)始于學(xué)生時(shí)代早期，在這個(gè)時(shí)期，學(xué)生即開(kāi)始接觸優(yōu)秀的社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師，教育體制也更側(cè)重于數(shù)學(xué)與科學(xué)。后延續(xù)于大學(xué)時(shí)期，這個(gè)時(shí)期學(xué)生正開(kāi)始進(jìn)行健康教育預(yù)科課程，且開(kāi)始與指導(dǎo)教師及職業(yè)顧問(wèn)進(jìn)行互動(dòng)，這些人可以為他們成為初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師提供相應(yīng)的支持與信息。對(duì)有可能選擇初級(jí)衛(wèi)生保健作為職業(yè)的學(xué)生，有針對(duì)性地為其提供集信息、資源及材料知識(shí)于一體的顧問(wèn)指導(dǎo)，是一種加固渠道的途徑。但是為對(duì)于初級(jí)衛(wèi)生保健感興趣的學(xué)生而設(shè)立的渠道不能只依靠這單一的策略而存在。經(jīng)綜合考慮，學(xué)生選擇職業(yè)需要一個(gè)“綜合性方案”，其涉及一些非常私人的問(wèn)題，而這些問(wèn)題會(huì)影響這個(gè)重要且決定一生的職業(yè)選擇。AAFP可就學(xué)生的興趣為其提供相應(yīng)的多樣化闡述，詳情請(qǐng)見(jiàn)：http://www.aafp.org/medical-school-residency/ medical-school/specialty.html.

醫(yī)學(xué)院校招生委員會(huì)成員在渠道的鞏固上發(fā)揮著重要的作用[7]。應(yīng)當(dāng)通過(guò)積極努力，增加醫(yī)學(xué)院校招生委員會(huì)里的初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師及其他初級(jí)衛(wèi)生保健支持者的數(shù)量。有些醫(yī)學(xué)生具備會(huì)選擇初級(jí)衛(wèi)生保健作為職業(yè)的特質(zhì)，而招生委員會(huì)成員則處在一個(gè)最有利的位置去確定及支持有著這種特質(zhì)的申請(qǐng)者。具備這種特質(zhì)的申請(qǐng)者通常有著如下特點(diǎn)：來(lái)自農(nóng)村、成熟且有著廣泛的生活閱歷、對(duì)收入期望較低或來(lái)自社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較低的地區(qū)、有證據(jù)表明其傾向于選擇公共服務(wù)行業(yè)或具備社會(huì)服務(wù)意識(shí)[6-8,10]。

第一根支柱針對(duì)的是發(fā)展及接收最有可能選擇初級(jí)衛(wèi)生保健專業(yè)的申請(qǐng)者。要在醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中始終維系申請(qǐng)者對(duì)于初級(jí)衛(wèi)生保健的興趣，那么積極正向的指導(dǎo)是必不可少的，這種指導(dǎo)包括同學(xué)支持(如初級(jí)衛(wèi)生保健學(xué)生興趣小組)，參與運(yùn)作良好的初級(jí)衛(wèi)生保健實(shí)踐活動(dòng)，及接觸工作效率高并對(duì)工作與生活有著良好協(xié)調(diào)能力的初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師。

圖1 初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師隊(duì)伍發(fā)展的四大支柱

醫(yī)學(xué)教育過(guò)程(Process of medical education)

第二根支柱針對(duì)的是一直以來(lái)醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師教育的課程設(shè)置。家庭醫(yī)學(xué)組織，尤其是家庭醫(yī)學(xué)教師協(xié)會(huì)(STFM)及家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師董事協(xié)會(huì)(AFMRD)，因關(guān)注課程創(chuàng)新、評(píng)估及評(píng)價(jià)，以及教職人員的發(fā)展，而被公認(rèn)為醫(yī)學(xué)教育團(tuán)體的領(lǐng)導(dǎo)者。VII計(jì)劃支持著這些創(chuàng)新，并確保其評(píng)價(jià)及推廣的效果。近期對(duì)能力評(píng)估投入的較多努力，反映了本專業(yè)對(duì)創(chuàng)建便捷、高效課程的持續(xù)關(guān)注。已有確鑿的證據(jù)支持：良好的家庭醫(yī)學(xué)系專業(yè)設(shè)置、明確家庭醫(yī)學(xué)必修課時(shí)數(shù)，以及醫(yī)學(xué)院校初級(jí)衛(wèi)生保健教學(xué)成果之間存在著聯(lián)系[7-8,10]。美國(guó)每一所醫(yī)學(xué)院校的教育過(guò)程都應(yīng)具備這些特質(zhì)。

醫(yī)學(xué)教育過(guò)程同樣關(guān)注醫(yī)學(xué)院校的“隱性課程”。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或院校中，對(duì)于選擇初級(jí)衛(wèi)生保健作為職業(yè)的評(píng)價(jià)如何呢？一項(xiàng)由美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)(AAMC)領(lǐng)導(dǎo)人員進(jìn)行的囊括20所醫(yī)學(xué)院校的近期研究報(bào)告指出，入學(xué)時(shí)對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健有輕蔑評(píng)論或不好言論的學(xué)生不太可能選擇初級(jí)衛(wèi)生保健作為職業(yè)[10]。這表明醫(yī)學(xué)院校中家庭醫(yī)學(xué)教育者的領(lǐng)導(dǎo)能力提升非常必要，且不應(yīng)僅限于招生委員會(huì)，高層領(lǐng)導(dǎo)崗位上的家庭醫(yī)學(xué)教育者也要提高領(lǐng)導(dǎo)能力，以應(yīng)對(duì)不利家庭醫(yī)學(xué)教育的文化問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)學(xué)職業(yè)的尊重與認(rèn)同。這個(gè)近期報(bào)告同樣指出，現(xiàn)存挑戰(zhàn)不僅在于吸引有意愿選擇初級(jí)衛(wèi)生保健的學(xué)生入學(xué)，亦在于4年的醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中如何維系或提高這些學(xué)生對(duì)于初級(jí)衛(wèi)生保健的熱情。

第二根支柱亦在于確保課程的優(yōu)異性，當(dāng)然不僅限于課程，也涉及學(xué)習(xí)者的課程體驗(yàn)。不論課程多么鼓舞人心，如果使學(xué)生接觸令人不滿或消極的醫(yī)師也會(huì)對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健的職業(yè)選擇有負(fù)面影響。學(xué)生和住院醫(yī)師需要體驗(yàn)真實(shí)的臨床實(shí)踐課程，所以他們的指導(dǎo)者必須是熱情，且在管理良好的持續(xù)實(shí)踐中成長(zhǎng)起來(lái)的初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師。

實(shí)踐轉(zhuǎn)型(Practice transformation)

以患者為中心的醫(yī)療之家(PCMH)關(guān)護(hù)模式為未來(lái)的初級(jí)衛(wèi)生保健實(shí)踐提供了一個(gè)框架。因此，第三個(gè)支柱針對(duì)的是實(shí)踐轉(zhuǎn)型。也許除醫(yī)學(xué)實(shí)踐外，還涉及社區(qū)方面的積極參與及相應(yīng)改變。

以患者為中心的關(guān)護(hù)模式是效果肯定且可持續(xù)的，學(xué)習(xí)者在實(shí)踐過(guò)程中必須接觸這種模式。家庭醫(yī)學(xué)未來(lái)工程及PCMH概念可以幫助應(yīng)對(duì)這根支柱的主要問(wèn)題。

強(qiáng)化培訓(xùn)實(shí)踐同樣提高了潛在優(yōu)秀指導(dǎo)醫(yī)師自身的滿意度及業(yè)務(wù)能力。

實(shí)踐轉(zhuǎn)型核心問(wèn)題如下：

·實(shí)踐團(tuán)隊(duì)必須包括全科醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)者，并以他們作為榜樣開(kāi)展綜合、廣泛的初級(jí)衛(wèi)生保健。領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的重點(diǎn)不在于誰(shuí)是老板，而在于反映團(tuán)隊(duì)成員在患者關(guān)護(hù)機(jī)制中怎樣給出意見(jiàn)，及怎樣幫助傳遞信息及改變體制。有著廣泛實(shí)踐基礎(chǔ)的領(lǐng)導(dǎo)者會(huì)根據(jù)患者的喜好設(shè)想實(shí)踐任務(wù)的方向，并做出前沿決定。來(lái)自其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)者同樣被團(tuán)隊(duì)需要，這樣可使團(tuán)隊(duì)運(yùn)作達(dá)到最佳狀態(tài)，以進(jìn)行高效的關(guān)護(hù)服務(wù)。

·學(xué)習(xí)者是跨專業(yè)實(shí)踐團(tuán)隊(duì)的一部分，他們加入團(tuán)隊(duì)不僅能夠接受繼續(xù)教育，而且有機(jī)會(huì)參與到實(shí)踐的再設(shè)計(jì)中來(lái)，從而提高關(guān)護(hù)效率、改善醫(yī)患關(guān)系。

·學(xué)習(xí)者將會(huì)在不同環(huán)境下對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性關(guān)護(hù)，包括流動(dòng)護(hù)理、住院關(guān)護(hù)、康復(fù)照護(hù)及家庭護(hù)理。同時(shí)采用同步和異步交流的方式，以加強(qiáng)患者與醫(yī)療之家的交流，并建立兩者之間的信任。

·體制改變加強(qiáng)并支持著基于人群的關(guān)護(hù)，以鞏固由醫(yī)學(xué)同僚及顧問(wèn)組成的“醫(yī)療社區(qū)”。以本土社區(qū)患者的需求為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)基于人群的關(guān)護(hù)進(jìn)行改善，從而提升社區(qū)群眾整體的健康狀況及幸福感。第三根支柱亦針對(duì)于創(chuàng)造可持續(xù)的實(shí)踐，以進(jìn)行高質(zhì)量及以人為本的關(guān)護(hù)。但是，進(jìn)行初級(jí)衛(wèi)生保健實(shí)踐的決定不僅是關(guān)于價(jià)值觀及生活方式的選擇，同時(shí)也是可持續(xù)的經(jīng)濟(jì)上的選擇。

付酬改革(Payment reform)

由于增加初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師收入可短時(shí)間內(nèi)使選擇初級(jí)衛(wèi)生保健作為職業(yè)的學(xué)生數(shù)量急劇增加，因此第四根支柱針對(duì)的是付酬改革。付酬改革通常只涉及執(zhí)業(yè)醫(yī)師的收入，但是綜合來(lái)看，還需要對(duì)醫(yī)學(xué)教育資金支持進(jìn)行改革。如果沒(méi)有醫(yī)師培訓(xùn)可持續(xù)資金管理的方法，初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師團(tuán)隊(duì)是很難成長(zhǎng)的，這種情況在流動(dòng)護(hù)理及社區(qū)保健中尤甚，可持續(xù)資金管理的方法包括：免除醫(yī)學(xué)生債務(wù)及畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育(GME)采用新的資金管理模式。

關(guān)于專業(yè)選擇最重要的預(yù)測(cè)方式，即是參考初級(jí)衛(wèi)生保健平均收入與所有專業(yè)平均收入的比率(收入比)。國(guó)際比較數(shù)據(jù)顯示，收入比為0.80至0.85時(shí)，有40%的學(xué)生傾向于選擇初級(jí)衛(wèi)生保健作為職業(yè)。Altarum研究所針對(duì)收入比所做的縱向研究顯示：收入比與選擇初級(jí)衛(wèi)生保健職業(yè)之間有著顯著且不容忽視的關(guān)系。在1985年收入比為0.78時(shí)，美國(guó)醫(yī)學(xué)生選擇初級(jí)衛(wèi)生保健為職業(yè)的比例高達(dá)40%，而當(dāng)2007年收入比降到0.50時(shí)，學(xué)生選擇初級(jí)衛(wèi)生保健為職業(yè)的比例也隨之降到了15%。當(dāng)把這兩者的關(guān)系與多年培訓(xùn)投資的預(yù)期職業(yè)回報(bào)相結(jié)合時(shí)，則顯示：當(dāng)收入比為0.80時(shí)，美國(guó)醫(yī)師隊(duì)伍會(huì)隨之達(dá)到一個(gè)平衡。

以上美國(guó)的研究數(shù)據(jù)在加拿大和英國(guó)也得到了驗(yàn)證。在1998年，34%的加拿大醫(yī)學(xué)生成為了家庭醫(yī)學(xué)的住院醫(yī)師。而在2004年，這個(gè)數(shù)據(jù)顯著地降到了24%。省政府及醫(yī)學(xué)院校支持了對(duì)家庭醫(yī)療中心的高額前瞻性護(hù)理協(xié)調(diào)支付，這激發(fā)了實(shí)踐轉(zhuǎn)型的實(shí)施并使家庭醫(yī)生的收入提高了50%。同時(shí)收入比也升高到了0.83，這使得對(duì)家庭醫(yī)學(xué)感興趣的學(xué)生數(shù)量有了穩(wěn)固的提高。2013年，42%的加拿大醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生加入到了家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的行列，這個(gè)比例達(dá)到了一個(gè)空前的高值。

英國(guó)自1991到2004年間為提高質(zhì)量指標(biāo)逐步增加付酬，以提高臨床療效并鼓舞更多的學(xué)生選擇家庭醫(yī)學(xué)職業(yè)。2006年家庭醫(yī)師的收入有了顯著的提高，與專科平均收入相持平(收入比為1.00)。英國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)進(jìn)行的隊(duì)列研究報(bào)告指出，醫(yī)學(xué)生選擇家庭醫(yī)學(xué)職業(yè)的數(shù)量增加了一倍多。

對(duì)比這些數(shù)據(jù)顯示：在初級(jí)衛(wèi)生保健實(shí)踐中，大幅提高醫(yī)療費(fèi)、協(xié)調(diào)診療及高療效的付酬額度，會(huì)促使實(shí)踐轉(zhuǎn)型并使更多學(xué)生選擇初級(jí)衛(wèi)生保健職業(yè)。

下一階段：宣傳

“怎樣做才能使初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師的數(shù)量增加呢？”是一個(gè)常常被問(wèn)到的問(wèn)題，第四根支柱會(huì)給出答案。

每根支柱都有不同的受眾與關(guān)鍵部分。前兩根支柱為增加初級(jí)衛(wèi)生保健畢業(yè)生數(shù)量經(jīng)受著壓力的人員及部門(mén)提供了框架支持，如醫(yī)學(xué)院校教務(wù)長(zhǎng)、招生及課程委員會(huì)等。而全部四根支柱可在全國(guó)范圍內(nèi)協(xié)助醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)及評(píng)審組織共同謀劃工作。

想要在新的、基于價(jià)值的醫(yī)療制度中進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，保險(xiǎn)公司與影響范圍更大的衛(wèi)生保健系統(tǒng)都需要更多的在以患者為中心的醫(yī)療之家工作的初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師。為達(dá)到此目的，對(duì)于第三根支柱所述的實(shí)踐轉(zhuǎn)型，必須要有相應(yīng)的資金支持。

針對(duì)付酬改革的最后一根支柱無(wú)疑是最重要且最難達(dá)到的。初級(jí)衛(wèi)生保健與專科診療從業(yè)者的付酬平衡是實(shí)現(xiàn)“更好護(hù)理服務(wù)、更佳健康狀況、更低花費(fèi)”這三重目標(biāo)的基礎(chǔ)。其影響方面包括聯(lián)邦及州議員、承保人、衛(wèi)生體制及公眾。合作伙伴有AAFP、CAFM、專業(yè)同僚及消費(fèi)群體。這四根支柱是擴(kuò)增初級(jí)衛(wèi)生保健隊(duì)伍的驅(qū)動(dòng)力，它們之間可以“簡(jiǎn)短交流”的形式就關(guān)鍵步驟進(jìn)行有效的溝通，從而增加美國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師的數(shù)量。

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〔原文見(jiàn)：The four pillars for primary care physician workforce reform:A blueprint for future activity [J].Ann Fam Med,2014,12(1):83-87.doi:10.1370/afm.1608.〕