臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W生人文課程認(rèn)知及收獲現(xiàn)況研究

王甦平，龔睿婕，周 棟

培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)人才，是我國(guó)衛(wèi)生人力開發(fā)與建設(shè)的主流方向。在現(xiàn)今的醫(yī)療模式下，醫(yī)患關(guān)系正呈現(xiàn)出新的趨勢(shì)和特征。為了適應(yīng)這種變化，全科醫(yī)師不僅需要具備全面的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和熟練的臨床技能，還應(yīng)該具備深厚的人文素質(zhì)。所以在全科醫(yī)師的培養(yǎng)過(guò)程中，應(yīng)重視他們的人文素養(yǎng)教育，以使他們能夠適應(yīng)新的醫(yī)患關(guān)系，更好地實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”的功能。人文素質(zhì)的提高離不開人文知識(shí)的學(xué)習(xí)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)五年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)方向?yàn)槿漆t(yī)學(xué)方向，本研究旨在了解學(xué)生對(duì)人文課程的認(rèn)知及收獲情況，為更加規(guī)范設(shè)置和合理安排人文課程、提高全科醫(yī)師的人文素養(yǎng)提供實(shí)踐依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 (1)問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象：采用整群抽樣方法抽取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生全體共244人作為本次問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象。(2)訪談對(duì)象：采用單純隨機(jī)方法從全體學(xué)生中隨機(jī)抽取27人作為訪談對(duì)象；選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院教齡在10年及以上、職稱為副教授及以上的全部資深人文課程教師3人作為訪談對(duì)象。

1.2 醫(yī)學(xué)人文課程的定義 盡管國(guó)內(nèi)有大量的文獻(xiàn)研究，但對(duì)于醫(yī)學(xué)人文仍然沒有十分明確的內(nèi)涵和定義。不過(guò)眾多的學(xué)者都有一個(gè)共識(shí)：醫(yī)學(xué)人文不是一門學(xué)科而是一個(gè)學(xué)科群。它是一個(gè)多學(xué)科與跨學(xué)科的研究領(lǐng)域，它從包括哲學(xué)、倫理學(xué)、歷史、文學(xué)、宗教等的人文學(xué)，到包括人類學(xué)、文化研究、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)等的社會(huì)科學(xué)，以及包括戲劇、電影和視覺藝術(shù)等的藝術(shù)領(lǐng)域。探討健康、疾病、生命、死亡、疼痛、快樂之于人類社會(huì)的意義，考察醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生保健之于人類社會(huì)的價(jià)值，并研究、關(guān)注這些學(xué)科是如何應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育和促進(jìn)醫(yī)療實(shí)踐中的[1]。

在世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)(WFME)的《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》中，對(duì)醫(yī)學(xué)中的人文科學(xué)和人文知識(shí)教學(xué)最低標(biāo)準(zhǔn)的定義為“課程設(shè)置中須包含并反映行為和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、社會(huì)科學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)的貢獻(xiàn)”，使學(xué)生能夠有效地與患者溝通，使得臨床決策更符合倫理規(guī)范。而優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)則是“醫(yī)療行為和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、社會(huì)科學(xué)必須與醫(yī)學(xué)的發(fā)展、人口及文化背景的變化、社會(huì)的衛(wèi)生需求相適應(yīng)”。“行為和社會(huì)科學(xué)的教學(xué)安排應(yīng)根據(jù)本地的需求、利益和傳統(tǒng)來(lái)進(jìn)行適時(shí)適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。特別是包括醫(yī)學(xué)心理學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)、衛(wèi)生和公共衛(wèi)生方面的課程”[2-3]。

在本次研究中，按課程內(nèi)容將醫(yī)學(xué)人文課程分為思想政治類(如馬克思主義基本原理)、職業(yè)導(dǎo)航類(如職業(yè)生涯規(guī)劃)、公共政策類(如衛(wèi)生事業(yè)管理)、溝通服務(wù)類(如醫(yī)學(xué)倫理學(xué))、經(jīng)濟(jì)管理類(如衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué))、科研實(shí)踐類(如青少年預(yù)防艾滋病同伴教育)、醫(yī)學(xué)法律類(如衛(wèi)生法學(xué)與法規(guī))及人文社科類(如社會(huì)醫(yī)學(xué))八大類別。

1.3 調(diào)查方法 (1)問(wèn)卷調(diào)查：采取文獻(xiàn)回顧法，了解并比較國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)人文課程設(shè)置情況。根據(jù)國(guó)內(nèi)研究，自主設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容主要包括臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W生對(duì)人文課程重要性的認(rèn)知、收獲評(píng)價(jià)及滿意度評(píng)價(jià)三個(gè)方面。問(wèn)卷采用Likert 5分量表法，1分代表非常不重要，2分代表不重要，3分代表一般，4分代表重要，5分代表非常重要。使用相同的問(wèn)卷分別于2013年7月和2013年9月對(duì)全體學(xué)生進(jìn)行兩次調(diào)查，測(cè)其信度，保證問(wèn)卷及結(jié)果的可靠性。兩次測(cè)試時(shí)間間隔兩個(gè)月，正好為學(xué)校假期。即前組調(diào)查時(shí)間為2012—2013學(xué)年第二學(xué)期期末，后組調(diào)查時(shí)間為2013—2014學(xué)年第一學(xué)期初。在此暑假期間，2011級(jí)臨床五年制學(xué)生未安排任何課程或見習(xí)和實(shí)習(xí)培訓(xùn)，故可排除課程及見習(xí)實(shí)習(xí)對(duì)結(jié)果的影響。前組共發(fā)放問(wèn)卷244份，回收有效問(wèn)卷185份，有效回收率為75.8%，其中男94人(50.8%)，女91人(49.2%)；后組共發(fā)放問(wèn)卷244份，回收有效問(wèn)卷223份，有效回收率為91.4%，其中男109人(48.9%)，女114人(51.1%)。(2)訪談：學(xué)生訪談采取小組訪談形式，每三人作為一組。按照調(diào)研人數(shù)比例，在第一次訪談中隨機(jī)選取12名學(xué)生分四組進(jìn)行訪談，第二次訪談中隨機(jī)選取15名學(xué)生分五組進(jìn)行訪談，共進(jìn)行九次小組訪談。訪談內(nèi)容主要包括學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)人文課程的認(rèn)知、對(duì)改進(jìn)人文課程授課的建議。專家訪談采取單獨(dú)訪談法，于2013年9月對(duì)3名專家進(jìn)行訪談。訪談內(nèi)容主要包括現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)現(xiàn)況、人文課程現(xiàn)狀、效果評(píng)價(jià)以及對(duì)人文素質(zhì)教育的建議和意見。

1.4 質(zhì)量控制方法 (1)問(wèn)卷質(zhì)量控制：通過(guò)預(yù)調(diào)研完善自制問(wèn)卷，并采用重復(fù)測(cè)量法保證調(diào)查問(wèn)卷的信度和結(jié)果的可靠性。由兩名同學(xué)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行不記名錄入。(2)訪談質(zhì)量控制：每次訪談均由兩名固定的調(diào)研人員負(fù)責(zé)，在錄音訪談內(nèi)容的同時(shí)，均記錄訪談內(nèi)容，并在訪談結(jié)束后根據(jù)錄音和對(duì)方記錄進(jìn)行相應(yīng)的匯總和完善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

2.1.1 課程重要性評(píng)分 在八大類人文課程中，醫(yī)學(xué)法律類、科研實(shí)踐類、人文社科類及職業(yè)導(dǎo)航類的重要性評(píng)分較高；思想政治類的重要性評(píng)分較低(見表1)。

表1 人文課程的重要性評(píng)分分)

2.1.2 課程收獲 在問(wèn)及“收獲具體體現(xiàn)在哪些方面”，60.0%的學(xué)生認(rèn)為在理論和專業(yè)知識(shí)方面有所收獲，14.5%的學(xué)生認(rèn)為收獲了溝通技巧，而職業(yè)規(guī)劃、創(chuàng)新思維和創(chuàng)新意識(shí)、醫(yī)學(xué)相關(guān)法律法規(guī)等方面的收獲卻比較少(見表2)。

2.1.3 滿意度 在問(wèn)及“您在學(xué)習(xí)人文課程中遇到的主要困難是什么”，53.4%的學(xué)生認(rèn)為自身對(duì)人文課程缺乏興趣，49.0%的學(xué)生認(rèn)為目前人文課程的授課形式較為局限，32.6%的學(xué)生認(rèn)為目前人文課程的教師資源不足或水平有限(見表3)。

2.2 訪談結(jié)果

2.2.1 學(xué)生訪談 在訪談中，15名學(xué)生(55.6%)認(rèn)為醫(yī)學(xué)人文課程，尤其是醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、應(yīng)急時(shí)間處理等課程對(duì)于提高他們的醫(yī)患溝通能力尤為重要。但是目前的人文課程授課方式較為傳統(tǒng)、內(nèi)容較枯燥且陳舊，使得學(xué)生對(duì)人文課程的興趣不高。在問(wèn)及關(guān)于人文課程的收獲時(shí)，5名學(xué)生(18.5%)認(rèn)為收獲較少甚至沒有收獲。但由于思想政治類課程占學(xué)時(shí)數(shù)最多且課程設(shè)置等最為成熟，學(xué)生認(rèn)為人文課程中反而以思政類課程的收獲最多。有個(gè)別學(xué)生提出醫(yī)學(xué)人文課程應(yīng)該是以改善當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系為目的的教學(xué)，但目前不管是在前期課程學(xué)習(xí)階段還是臨床實(shí)習(xí)階段，有關(guān)于醫(yī)患溝通、臨床決策等這些方面收獲卻較少。

表2 人文課程的收獲體現(xiàn)〔n(%)〕

表3 人文課程學(xué)習(xí)中遇到的主要困難〔n(%)〕

2.2.2 專家訪談 3名專家均表示醫(yī)生的人文素養(yǎng)與醫(yī)患關(guān)系有著密切關(guān)系，提升醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)有助于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。很明顯，目前的醫(yī)學(xué)生同樣了解人文課程的重要性，加之目前我國(guó)醫(yī)學(xué)生多為高中的理科生，從中學(xué)時(shí)代就有著重理輕文的傾向，所以對(duì)于醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)有著很大需求。然而，在實(shí)際的教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生明顯表現(xiàn)出對(duì)人文課程缺乏興趣，與他們的需求不成正比。除一些客觀因素，3名專家中兩名專家表示，授課教師的自身素養(yǎng)及人文水平很大程度上影響了醫(yī)學(xué)生對(duì)課程的實(shí)際收益。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果提示，醫(yī)學(xué)生和醫(yī)學(xué)院的教師都認(rèn)為醫(yī)生良好人文素質(zhì)是構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系時(shí)的重要依據(jù)和基礎(chǔ)，且目前醫(yī)學(xué)生對(duì)于人文課程的重要性有著較為清晰的認(rèn)識(shí)。八大類人文課程重要性評(píng)分除思想政治類課程，其余七類課程平均分都超過(guò)2.5分。但是，這些全科醫(yī)學(xué)方向的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生更多地將人文課程的收獲視作是一種新技能獲得的體現(xiàn)，尤其對(duì)于實(shí)用的人文課程如醫(yī)患溝通能力、應(yīng)急事件處理等有更多的興趣和需求，而忽略了人文素質(zhì)的培養(yǎng)是一種潛移默化的過(guò)程，需長(zhǎng)期培育而不是短期速成。在困難方面，學(xué)生認(rèn)為自身興趣缺乏是最大的原因。在訪談中，學(xué)生和教師都談到了授課教師的素養(yǎng)和人文修養(yǎng)對(duì)引起學(xué)生的興趣有著很大關(guān)系。另外，目前人文課程仍以思想政治類教育和講授式理論教學(xué)為主，課程內(nèi)容與實(shí)際臨床工作背離的原因最終導(dǎo)致了學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)人文課程的需求和實(shí)際收獲嚴(yán)重的不對(duì)等。基于此，我們提出以下建議。

第一，不同類型的人文課程采用不同的教學(xué)方式。作為一位符合新時(shí)期要求的全科醫(yī)生，必須具備正確的分析、思辨與判斷能力，并具備良好的溝通、協(xié)作與管理等能力。因此，在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過(guò)程中，必須注重醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力、思維能力、時(shí)間能力、創(chuàng)新能力、溝通能力等多方面綜合能力的培養(yǎng)[4]。醫(yī)學(xué)人文作為一個(gè)醫(yī)學(xué)與人文社科交叉的學(xué)科群，涵蓋了豐富的內(nèi)容，決定了應(yīng)當(dāng)采取適宜的教學(xué)方式開展教學(xué)活動(dòng)。以思想政治類為例，其教學(xué)內(nèi)容以理論知識(shí)居多，適合采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)和回答問(wèn)卷的考核方式；而醫(yī)患溝通，則需與臨床緊密結(jié)合，了解目前醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療水平等，適宜采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)(problem-based learning，PBL)或者以案例為導(dǎo)向的教學(xué)(case-based learning，CBL)，而非紙上談兵式的教學(xué)方式；醫(yī)學(xué)法律類的授課，可結(jié)合案例討論、課堂法庭、辯證會(huì)等形式，使得課程內(nèi)容與形式豐富起來(lái)，進(jìn)而鼓勵(lì)學(xué)生融入教學(xué)中來(lái)，學(xué)得有樂趣有興趣，潛移默化地提升學(xué)生的人文素養(yǎng)水平。然而，目前還存在有個(gè)別教師過(guò)于追求新穎的教學(xué)方式而忽略了學(xué)生實(shí)際感受的現(xiàn)象，很大程度上不但不能提高學(xué)生對(duì)人文課程的興趣，且容易引起學(xué)生心理上的抵觸。

第二，組織在職教師培訓(xùn)，提升教師自身人文素養(yǎng)。人文教育作為培養(yǎng)學(xué)生各方面能力的重要方面，教師應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生觀察和分析現(xiàn)實(shí)生活中存在的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，因此應(yīng)當(dāng)定期組織人文課程授課教師至綜合性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科研或科教辦公室、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療糾紛處理辦公室、門診辦公室等行政部門進(jìn)行實(shí)踐考察或掛職鍛煉，了解醫(yī)生及醫(yī)院在實(shí)際工作中會(huì)遇到的困難與問(wèn)題，以此為基礎(chǔ)，有針對(duì)性地為醫(yī)學(xué)生教授兼具科學(xué)性、實(shí)用性和實(shí)效性的人文課程。

第三，借鑒國(guó)外人文教育經(jīng)驗(yàn)，提高人文教學(xué)的內(nèi)涵。日本的醫(yī)學(xué)教育體系與我國(guó)目前的醫(yī)學(xué)教育體系極為相似，人文課程通常在前兩年中進(jìn)行，而后面幾年主要是專業(yè)醫(yī)學(xué)教育與臨床教育。在2007年日本的一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)倫理教育的調(diào)查中，對(duì)“優(yōu)秀的”和“受到高度評(píng)價(jià)的”課程的特征為：首先，教學(xué)成員多樣化且課程具持續(xù)性，能涵蓋第一學(xué)年直至臨床階段的課程；其次，各專業(yè)學(xué)生如護(hù)理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等相互合作，學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療實(shí)踐的課程[5]。人文素質(zhì)的培養(yǎng)需要時(shí)間的積淀，人文教學(xué)應(yīng)當(dāng)是系統(tǒng)的、持續(xù)的、多方位的潛移默化的教學(xué)活動(dòng)。我國(guó)應(yīng)參照國(guó)際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，建立一個(gè)能夠適應(yīng)青年人變化的教育體系，提升醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)，使得我國(guó)全科醫(yī)生具備良好的人文素質(zhì)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

1 張大慶.醫(yī)學(xué)人文學(xué)：從多學(xué)科走向跨學(xué)科[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008：1-6.

2 威廉·科克漢姆.醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)[M].北京：華夏出版社，2000：205.

3 何亞平，劉立萍.從中外醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的差異看醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2008，29(1)：68-69，71.

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