右美托咪定復(fù)合小劑量氯胺酮用于無抽搐電休克治療精神病的臨床效果研究

田長征，董慧領(lǐng)

除藥物治療外，目前治療精神病的首選方法是無抽搐電休克治療(modified eleotroconvulsive therapy，MECT)。臨床應(yīng)用MECT時(shí)多采用丙泊酚及琥珀酰膽堿，但存在一定的不良反應(yīng)，如高血壓、心率快、術(shù)后疼痛等。鹽酸右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜及抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用。吳剛明等[1]報(bào)道，DEX已用于MECT治療精神病。氯胺酮(KTM)用于MECT治療精神病的研究也得到了較多關(guān)注[2-3]，其可以改善抑郁癥患者的臨床癥狀。本研究旨在觀察DEX復(fù)合KTM在MECT治療精神病中的應(yīng)用及其對MECT治療效果和并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月—2013年10月于河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院首次進(jìn)行MECT的精神科住院患者80例，其中男46例，女34例；年齡22～56歲，平均(36±11)歲；體質(zhì)量45～75 kg；病程10個(gè)月～25年；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。患者均符合中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第2版修訂本(CCMD2R)中精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥等診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有心腦血管疾病、肝腎功能衰竭、不穩(wěn)定型骨折等嚴(yán)重疾病；(2)體內(nèi)放置起搏器、假體等異物；(3)有癲癇發(fā)作病史；(4)有麻醉藥物不良反應(yīng)史和濫用藥物史；(5)妊娠及未成年；(6)雙相障礙、有其他精神疾病、精神發(fā)育遲滯或由精神科醫(yī)生判斷不宜行MECT治療。采用隨機(jī)雙盲法，將患者分為生理鹽水(NS)組、DEX組、KTM組、DEX復(fù)合KTM(DKM)組，各20例。四組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書。

表1 四組患者一般資料比較

注：*為χ2值

1.2 方法 患者在MECT前均禁食、禁飲8 h。入治療室后，開放靜脈通道，以平衡液靜脈輸注維持血容量穩(wěn)定。監(jiān)測患者血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)與動態(tài)腦電圖。由同一麻醉醫(yī)師完成麻醉，患者不知所用麻醉藥物組合。DEX組患者術(shù)前10 min靜脈注射DEX(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份公司，規(guī)格200 μg/ml，批號11042734)0.5 μg/kg，10 min后靜脈注射丙泊酚(意大利AstraZeneca公司，批號KF171)。KTM組患者術(shù)前10 min靜脈注射KTM(福建古田藥業(yè)有限公司，批號120221) 0.5 mg/kg，10 min后靜脈注射丙泊酚。DKM組患者術(shù)前10 min靜脈注射DEX 0.5 μg/kg，10 min后靜脈注射KTM 0.5 mg/kg+丙泊酚。NS組患者術(shù)前10 min靜脈注射0.9%氯化鈉溶液0.5 μg/kg，10 min后靜脈注射丙泊酚。四組患者靜脈注射丙泊酚至動態(tài)腦電圖顯示睡眠慢波或睫毛反射消失時(shí)靜脈注射琥珀膽堿1.0 mg/kg，行輔助呼吸或控制呼吸。當(dāng)患者發(fā)生去極化肌顫時(shí)，移開面罩，將牙托置入口內(nèi)，用電抽搐儀進(jìn)行腦部雙側(cè)顳部電刺激(電量=年齡×0.8%)，顯示癲癇波后停止電刺激，取出牙托，繼續(xù)控制呼吸，待患者呼吸和意識恢復(fù)正常，無頭暈等不適癥狀，生命體征穩(wěn)定時(shí)送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄四組患者麻醉誘導(dǎo)前(T1)、電休克治療前即刻(T2)、電休克治療后即刻(T3)以及意識恢復(fù)時(shí)(T4)的生命體征，包括SpO2、平均動脈壓(MAP)、HR；同時(shí)記錄四組患者丙泊酚用量、抽搐能量指數(shù)、抽搐持續(xù)時(shí)間、意識恢復(fù)時(shí)間(MECT治療結(jié)束至呼喚患者能睜眼的時(shí)間)、定向力恢復(fù)時(shí)間(MECT治療結(jié)束至患者能回答姓名的時(shí)間)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、煩躁、驚恐發(fā)作、蘇醒延遲(MECT治療結(jié)束30 min后意識仍未恢復(fù))及頭痛。

2 結(jié)果

2.1 四組不同時(shí)點(diǎn)生命體征比較 四組不同時(shí)點(diǎn)SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。四組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較顯示，四組T1、T2、T4時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DEX組、KTM組、DKM組T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR均低于NS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；KTM組T3時(shí)點(diǎn)HR高于DEX組和DKM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較顯示，與T1比較，NS組T3時(shí)點(diǎn)MAP和HR均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T1比較，KTM組T3時(shí)點(diǎn)HR升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 四組觀察指標(biāo)比較 四組抽搐持續(xù)時(shí)間、意識恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。四組丙泊酚用量和抽搐能量指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中KTM組和DKM組丙泊酚用量均低于DEX組，抽搐能量指數(shù)均高于DEX組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DKM組丙泊酚用量低于KTM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 四組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 四組蘇醒延遲發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.167)。四組惡心嘔吐、煩躁、驚恐發(fā)作、頭痛發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037、0.024、0.045、0.003)，其中KTM組煩躁和驚恐發(fā)作發(fā)生率均高于DEX組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043、0.014)；DKM組煩躁、驚恐發(fā)作發(fā)生率均低于KTM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037、0.048，見表4)。

表4 四組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)〕

注：與DEX組比較，*P<0.05；與KTM組比較，△P<0.05

表2 四組患者不同時(shí)點(diǎn)生命體征比較

注：與NS組比較，*P<0.05；與KTM組比較，△P<0.05；與T1比較，☆P<0.05；SpO2=血氧飽和度，MAP=平均動脈壓，HR=心率

表3 四組患者觀察指標(biāo)比較

注：與DEX組比較，*P<0.05；與KTM組比較，△P<0.05

3 討論

MECT已成為治療精神分裂癥和嚴(yán)重抑郁癥等精神疾病的重要方法之一，其不僅可以提高治療安全性，還可以消除患者對電休克治療的恐懼，提高治療依從性[4]。目前，臨床上有較多研究對不同的麻醉藥物組合進(jìn)行比較，觀察其對MECT治療效果的影響。如單純丙泊酚或依托咪酯，丙泊酚復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥的方案，但均存在劇烈心血管反應(yīng)或呼吸延遲的不良反應(yīng)，對患者的安全不利，而且單純丙泊酚對海洛因或酒精依賴患者效果較差[5-7]。

如何將麻醉藥物靈活組合，既不影響MECT治療效果，又能減少麻醉藥物不良反應(yīng)，一直是麻醉醫(yī)生與精神科醫(yī)生研究的課題。右美托咪定是新型、高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，其激活突觸前膜受體，使傳導(dǎo)通路上交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而抑制交感神經(jīng)活性，減弱心血管反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，抑制應(yīng)激反應(yīng)，吳剛明等[1]已將右美托咪定用于MECT治療。小劑量KTM定義為肌注射單次用量<2 mg/kg、靜脈或硬膜外注射用量<1 mg/kg或者持續(xù)靜脈滴注速率≤20 mg·kg-1·min-1[8]。小劑量KTM具有抗抑郁作用，已用于MECT治療[2-3，9]。

本研究選擇DEX復(fù)合小劑量KTM對實(shí)施MECT治療的患者進(jìn)行麻醉。結(jié)果顯示，DEX組、KTM組、DKM組T3時(shí)點(diǎn)MAP和HR均低于NS組，說明單純給予丙泊酚存在引起劇烈心血管反應(yīng)，與李海萬[10]研究結(jié)果相符。KTM組T3時(shí)點(diǎn)HR高于DEX組和DKM組，術(shù)前10 min靜脈持續(xù)泵注DEX進(jìn)行MECT治療，能較好地抑制心血管反應(yīng)的高峰，但DKM組效果最好。說明DEX復(fù)合KTM可以較好地抑制MECT治療后患者的心血管反應(yīng)，保持較平穩(wěn)的血流動力學(xué)狀態(tài)。

評判MECT療效的重要指標(biāo)包括抽搐能量指數(shù)和抽搐持續(xù)時(shí)間。抽搐能量指數(shù)是指抽搐時(shí)間與癲癇放電平均波幅的乘積，抽搐持續(xù)時(shí)間是指大腦皮質(zhì)癲癇放電持續(xù)的時(shí)間。抽搐能量指數(shù)越高、抽搐持續(xù)時(shí)間越長，MECT療效越好。本研究結(jié)果顯示，KTM組和DKM組抽搐能量指數(shù)均高于DEX組，可能與KTM有致驚厥作用、可降低癲癇發(fā)作閾值、誘發(fā)癲癇有關(guān)。四組患者在抽搐持續(xù)時(shí)間、意識恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較無差異，說明DKM組在抑制心血管反應(yīng)的同時(shí)，不延長患者M(jìn)ECT治療后的恢復(fù)時(shí)間，臨床上較易接受。而且DKM組丙泊酚用量最少，在一定程度上減少了患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，多藥組合又避免單純丙泊酚對海洛因或酒精依賴患者效果較差的情況，增加臨床治療的有效性及滿意度。

本研究結(jié)果顯示，四組患者蘇醒延遲發(fā)生率間無明顯差異；DEX組和DKM組煩躁和驚恐發(fā)作發(fā)生率均低于KTM組，說明KTM安全性尚不令人滿意，而DEX組及DKM組由于DEX鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制應(yīng)激反應(yīng)的特點(diǎn)，煩躁和驚恐發(fā)作發(fā)生率較低，效果滿意。值得注意的是，在麻醉前應(yīng)用DEX會明顯降低患者的心率和血壓。本研究中無嚴(yán)重心動過緩發(fā)生。但臨床應(yīng)用DEX時(shí)必須加強(qiáng)監(jiān)測和制定嚴(yán)密的給藥方案。

綜上所述，DEX復(fù)合KTM可以安全有效地用于MECT治療，心血管反應(yīng)小，不良反應(yīng)少，可減少丙泊酚用量，增加抽搐能量指數(shù)，值得臨床推薦應(yīng)用。

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