脊柱外科手術后預防下肢深靜脈血栓的護理治療策略

宋藝 王小梅 劉建青 趙春紅 杜偉 王靜杰 趙丙翠

脊柱外科手術后預防下肢深靜脈血栓的護理治療策略

宋藝 王小梅 劉建青 趙春紅 杜偉 王靜杰 趙丙翠

目的探討預防脊柱外科手術后下肢深靜脈的護理策略。方法自2011年2月～2012年4月, 280例接受脊柱手術治療患者根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》骨科手術的靜脈血栓栓寒癥危險分度將入選患者分為4組：低危組, 中危組, 高危組, 極高危組；并采取不同護理策略。結果低危組62例,血栓事件Ⅰ級2例(3.2%)。中危組128例, 血栓事件Ⅰ級6例(4.7%), Ⅱ級2例(1.6%)。高危、極高危組90例,血栓事件Ⅱ級6例(3.3%), Ⅲ級2例(2.2%)。結論根據靜脈血栓栓塞危險分度合理采用不同下肢深靜脈預防措施, 可以有效預防下肢DVT和PE；并最大程度避免抗凝藥物所致出血并發癥。。

脊柱外科；下肢深靜脈血栓；護理

近年來, 隨著脊柱外科手術技術和難度的不斷提高, 術后下肢深靜脈血栓(DVT, deep venous thrombosis)和肺栓塞(PE, pulmonary embolism)的發生率也逐步增高；文獻統計發現, 目前脊柱外科術后發生下肢深靜脈血栓的幾率報道介于0.3%～31%；血栓脫落導致致死性的肺栓塞也不乏報道。因此, 術后對患者進行系統的評估觀察及干預對預防DVT 十分必要。本科根據骨科手術的靜脈血栓栓寒癥危險分度對患者采取不同護理治療策略取得良好效果, 現報道如下：

1 材料與方法

自2011年2月～2012年4月, 280例接受脊柱手術治療患者根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》骨科手術的靜脈血栓栓寒癥危險分度［1］(見表1)將入選患者分為4組：低危組, 中危組, 高危組, 極高危組；并采取不同護理策略。

1.1 預防措施

基本預防措施：①手術操作盡量輕柔、精細,避免靜脈內膜損傷；②術后進行下肢肌肉主動、被動收縮功能鍛煉； ③術后抬高患肢, 防止深靜脈回流障礙；④常規進行靜脈血栓知識宣教．鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；⑤術中和術后適度補液, 多飲水, 避免脫水；⑥建議患者改善生活方式, 如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

物理預防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等, 利用機械原理促使下肢靜脈血流加速, 減少血液滯留, 降低術后下肢深靜脈血栓形成的發生率。

藥物預防措施：低分子肝素、利伐沙班

1.2 預防策略 低危組：采用基本預防措施。中危組：采用基本預防措施+物理預防措施。高危、極高危組：①頸、胸椎手術行椎管減壓者：采用基本預防措施+物理預防措施；②腰椎手術患者及頸、胸椎手術未行椎管減壓者：采用基本預防措施+物理預防措施+藥物預防措施

所有患者術前常規檢查凝血四項、雙下肢深靜脈超聲多普勒檢查, 排除術前既已存在的下肢深靜脈血栓及出凝血時間異常。物理預防：術后即刻行間斷充氣式足底泵進行雙下肢物理性預防血栓治療, 2次/d, 每次持續時間30 min。藥物預防：患者于術后6 h開始口服利伐沙班(10 mg, 1次/d)進行預防性抗凝；或術后48 h開始皮下注射預防量低分子肝素(5000 U, 1次/d) 進行預防性抗凝。所有患者均于術后72 h行首次雙下肢深靜脈超聲多普勒檢查, 明確是否發生下肢深靜脈血栓, 并按照超聲顯示血栓進展程度及患者是否存在下肢血栓癥候群(下肢腫脹、Homan征等)分為三級記錄：Ⅰ級.下肢肌肉間靜脈血栓；無明顯臨床癥候群；Ⅱ級.腘靜脈以遠深靜脈主干血栓；部分患者膝以遠輕度腫脹, Homan征(+/-)；Ⅲ級.下肢近端深靜脈主干血栓,延伸至股靜脈；下肢腫脹, 主被動活動明顯疼痛。

2 結果

低危組62例, 血栓事件Ⅰ級2例(3.2%)。中危組128例, 血栓事件Ⅰ級6例(4.7%), Ⅱ級2例(1.6%)。高危、極高危組90例：①頸、胸椎手術行椎管減壓者38例, 血栓事件Ⅱ級1例(2.6%), Ⅲ級1例(2.6%)；②腰椎手術患者及頸、胸椎手術未行椎管減壓者52 例, 血栓事件Ⅱ級2例(3.8%), Ⅲ級1例(1.9%)。

Ⅰ級血栓事件8例(2.3%), 予以間斷充氣式足底泵和皮下注射低分子肝素(5000 U, 2次/d)或口服利伐沙班(10 mg , 每天1次)；Ⅱ級血栓事件5例(1.8%),予以皮下注射低分子肝素(5000 U, 2次/d)或口服利伐沙班(10 mg , 1次/d)；Ⅲ級血栓事件2例(0.07%)予以下腔靜脈濾器置入并接受皮下注射低分子肝素(5000 U, 2次/d)或口服利伐沙班(10 mg, 1次/d)。患者均痊愈出院, 無1例發生肺栓塞, Ⅲ級血栓事件患者出院后予以口服華法林INR控制在2.0～2.5, 術后1月復查, 血栓再通消失。

所有接受抗凝治療患者未出現硬膜外血腫繼發性神經損傷, 刀口血腫、感染, 消化道出血等嚴重出血并發癥。

表1 骨科手術的靜脈血栓栓塞危險分度

表2 血栓事件分布情況

3 討論

目前應用于脊柱外科術后預防下肢深靜脈血栓的措施有多種, 包括物理性(彈力襪compression stockings, 間歇充氣加壓裝置pneumatic sequential compression devices)抗凝藥物(肝素、低分子肝素、雙香豆素類及利伐沙班等)和下腔靜脈濾器(IVC , inferior vena cava )植入等。其用于預防預防脊柱外科手術后血栓形成, 多被證實有效；尤其對于部分高危病例, 如脊髓損傷患者, 恰當的預防血栓措施能夠有效的降低血栓事件的發生率。彈力襪(CS)及間歇充氣加壓裝置(PSCD)通過體外加壓增加血管壁張力、促進下肢靜脈回流, 從而降低血栓發生。Ferree［2］的研究發現相比于其他物理治療, 采用CS和PSCD能夠有效降低脊柱手術后下肢深靜脈血栓的發生率；他統計111例腰椎減壓術后患者常規采用PSCD防栓治療, 無1例DVT發生；而Smith［3］采用CS和PSCD對胸腰椎手術后患者進行常規預防血栓治療,統計發現DVT發生率僅為2%。物理性預防措施的更大優點在于不會干擾機體正常凝血機制, 在有效預防下肢深靜脈血栓形成的同時不會引起其他部位如手術切口、術區(椎管內)出血風險增高, 可以在術后早期應用。第8屆ACCP［5］協會也推薦在部分血栓事件高危病例性脊柱外科手術后可以選擇物理性治療措施彈力襪或間斷下肢充氣加壓裝置進行DVT的一級預防。但是對于脊髓損傷患者, 大部分學者認為單純采用物理性預防措施不足以達到有效預防血栓的目的, 必須結合抗凝藥物治療。低分子量肝素已經成為抗凝治療的首先藥物, Glotzbecker［4］通過對94例脊柱外科醫師的抗凝藥物選擇進行問卷調查發現58%的醫師會把低分子肝素作為第一選擇。利伐沙班是近年來研發的一種新型口服抗凝藥物,其藥理機制為通過拮抗凝血X因子達到抗凝目的；該藥物口服生物利用度高, 藥物試驗表明其抗凝反應具有可預測性, 因此療程中不需要監測凝血指標。已經完成的Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗結果表明, 其用于髖關節或膝關節置換術后預防DVT效果優良。臨床試驗結果顯示利伐沙班用于3449例髖膝關節置換術后, 在抗凝防血栓療效方面, 利伐沙班組同經典肝素組相當。但目前其用于脊柱外科術后的療效及安全性評估報道較少, 國內曾有學者嘗試將其作為脊柱外科術后預防性用藥, 報道數據中87例患者26例服用利伐沙班, 統計分析顯示其抗凝療效及安全性同低分子肝素組相當。但是否所有脊柱術后患者都需要接受抗凝藥物預防下肢DVT和PE, 抗凝藥物能否廣泛應用于頸、胸椎術后的抗凝尚需慎重, 還需要大宗的多中心、隨機、雙盲的臨床試驗進行驗證。由于脊柱解剖部位的差異, 脊髓神經和馬尾神經對外在壓迫的耐受程度不同, 為避免應用抗凝藥物產生血腫壓迫脊髓導致嚴重脊髓損傷等出血并發癥, 僅選擇所有高危、極高危腰椎手術患者, 及頸椎、胸椎未接受椎管減壓患者予以抗凝藥物治療。盡管目前術后預防深靜脈血栓形成的措施較多, 但是多數文獻報道DVT仍為脊柱外科手術后常見及較為危險(可能導致致命性肺栓塞的發生)的并發癥之一［5］。盡管多數脊柱外科手術不會干擾或損傷下肢靜脈的正常結構, 但是脊柱手術多需要俯臥位, 術中腹壓增高可導致腹、盆腔靜脈回流受阻, 血流變緩, 從而增加DVT的風險；且大多數脊柱術后患者需長期臥床,也從某種程度上導致下肢靜脈血栓形成的風險增高。根據靜脈血栓栓塞危險分度合理采用不同下肢深靜脈預防措施, 可以有效預防下肢DVT和PE；并最大程度避免抗凝藥物所致出血并發癥。

［1］中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南.中華骨科雜志, 2009, 29(6):602-604.

［2］Ferree BA, Deep venous thrombosis after spinal surgery.Spine, 993, 18:315-319.

［3］Smith MD.Deep venous thrombosis and pulmonary embolism after major reconstructive operations on the spine.A prospective analysis of three hundred and seventeen patients.J Bone Joint Surg Am, 1994,76:980-985.

［4］ Glotzbecker, Bono, Harris.Surgeon Practices Regarding Postoperative Thromboembolic Prophylaxis After High-Risk Spinal Surgery.Spine, 2008(33): 2915-2921.

［5］Glotzbecker, Bono, Wood.Thromboembolic Disease in Spinal Surgery.Spine, 2009(34), 3: 291-303.

R473

B

1674-9308(2014)01-0081-04

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.01.050

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宋藝 E-mail：1061734242@qq.com