微創軟通道技術與外科開顱治療大量基底節去腦出血療效比較

范鐵平 王茂湘 王曉東 王蘇平 彭道勇 馬舒貝 趙慧

1.大連市中心醫院，遼寧大連 116033；2.大連醫科大學，遼寧大連 116044

大量基底節區腦出血，死亡率極高[1]，去骨瓣血腫清除手術，可有效清除血腫，加之去骨瓣可起到減壓效果，是臨床上較推崇的治療方案。但是其手術創傷大，術后水腫重等弊端，嚴重影響手術效果。近10 多年來興起得微創手術，可以有效解決其手術創傷大，水腫重的缺點，但是對于大量腦出血而言，血腫清除效果欠佳，無法術中止血等缺點。為觀察兩種術式的臨床效果，故進行此研究。現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年5月—2013年11月我院神經外科及神經ICU 收治的85例高血壓小腦出血手術治療患者作為觀察對象,其中男性48例,女性37例,年齡41～85歲,平均年齡(64.5±11.3)歲,患者高血壓病史1～35年,所有患者均經過頭顱CT 確診血腫部位,伴高血壓病史。將85例觀察對象分為外科開顱組40例和微創手術組45例，其中，外科開顱組男性21例，女性19例；年齡41～78歲，平均（63.8±11.2）歲，病史1～30年；微創手術組男性27例，女性18例，年齡43～85歲，平均（64.3±11.3）歲，病史2～35年。兩組患者的年齡、性別、病史等一般資料，差異無統計學意義，且P＜0.05。

1.2 治療方法

1.2.1 微創術定位 根據CT 片確定穿刺點部位，一般選擇顳葉雙靶點，或者額顳葉雙靶點。常規消毒，鋪蓋手術巾；局部浸潤麻醉，以定向手鉆于穿刺點平行于矢狀面，垂直于雙側外耳道連線向下進行穿刺；穿透顱骨后，拔出手鉆，清除骨渣安裝導向板，用腦膜針輕輕刺破腦膜，建立預通道后，將引流管套在引導鋼針上緩慢插入腦內，抽吸40%～60%左右停止抽吸時,全層縫合頭皮固定引流管。引流管尾端接三通后接無菌引流袋，開放引流。復查頭CT無再出血后，每日注入尿激酶1～2 次，每次2 萬U，直至血腫清除較理想后拔出引流管。

1.2.2 合并腦室梗阻 常規行側腦室穿刺置管引流，選前額發際上2.5m 旁開2.5cm 為穿刺點,,沿平行于正中矢狀面垂直于兩外耳道假設連線方向進針，置管深度5cm 左右。引流管固定于高于腦室平面10cm 處引流。有腦室鑄型時，每日注入尿激酶3 萬U 液化血腫。

1.2.3 神經外科開顱去骨瓣血腫清除術 病人氣管插管全麻。選擇血腫最大最近層面處，垂直切口，長度5～8cm，切開頭皮至顱骨，用后顱凹牽開器牽開，鉆孔擴大骨窗直徑3～5cm，“十”字切開硬腦膜，在腦表面無血管區電灼皮質，用腦穿刺針穿刺，探明血腫方向及深度，然后沿皮質分離腦組織，由淺入深找到血腫、清除血腫，徹底止血，用生理鹽水反復沖洗血腫腔，殘腔內放置硅膠引流管1 根。

1.2.4 比較兩組患者的住院天數及費用 患者出院后清算對其住院天數及住院費用進行清算，微創手術組的住院天數及總費用要明顯少于外科開顱組，差異具有統計學意義，P＜0.05。

1.3 統計學方法

數據統計采用SPSS 13.0 統計學軟件進行統計學分析和處理，計量資料采用（）來表示，行t 檢驗，計數資料采用n（%）表示，行χ2檢驗，采用P＜0.05 表示差異顯著，具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后30 d 死亡率

微創手術組死亡18例，死亡率40%，外科開顱組死亡15例，死亡率37.5%兩組比較，χ2=12.468，P＞0.05,差異無統計學意義。

2.2 術后2周時兩種術式未死亡病人的NIHSS 評分

微創組病人的NIHSS 平均數值為（19.61±2.74）分，去骨瓣組病人的NIHSS 平均數值為（18.92±2.12）分，微創組病人的NIHSS 評分顯著高于對應的去骨瓣組病人的評分，兩組比較t=7.564，P＜0.05,差異具有統計學差異。

2.3 兩種術式病人術后2周時NIHSS 評分

微創組：（19.51±2.74）分；去骨瓣組：（18.82±2.12）分。兩組比較，t=7.483，P＞0.05，差異具有統計學意義。（統計時排除以下術后2周內死亡的病人：微創10例，去骨瓣8例。）

2.4 兩者住院天數及費用比較

見表1。

表1 兩組患者住院天數及費用比較

3 討論

基底節出血為高血壓性腦出血最常見的出血部位，其死亡率及致殘率均較高。大量腦出血期死亡率更是極其高。目前外科手術是比較公認的治療方法。但是近年興起的微創血腫清除術，亦可較大程度的挽救患者生命。2011年中國腦出血治療指南認為中-較大量的基底節區出血病人在發病72h 內可以考慮行微創血腫清除術治療。本試驗結果表明。微創軟通道技術可有效清除血腫，緩解顱內高壓，挽救患者生命，該患患者預后，且以上效果不比去骨瓣血腫清除手術為差。相反在住院天數以及住院花費等情況要優于開顱手術組。開顱手術費用昂貴，手術創傷較大，術后并發癥較多。Dorothee Wachter 等人[3]總結幾乎30%去骨瓣手術的患者會遭受骨瓣再植術治療帶來的手術相關的并發癥，且由于創面感染、愈合及骨瓣融合等問題可能導致部分患者需要進行2 次甚至3 次的手術。微創手術能很好的避免以上缺點。但是微創手術清除血腫較慢，減壓效果欠佳等缺點，嚴重影響其手術效果。基于我院試驗觀察，微創手術科在大量基底節出血患者，可有效替代開顱手術，但是對患者需要有一定的選擇性，如果患者病情進展迅速，很快出現瞳孔不等大等腦疝征象，建議首選開顱手術。

[1]van Asch CJJ,Luitse MJA,Rinkel GJE,et al.Incidence,case fatality,and functional outcome of intracerebral hemorrhage over time,according to age,sex,and ethnic origin：a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Neural，2010，9：167-176.

[2]張蘇明.中國急性腦出血治療指南推薦意見(2011 修改稿) [N].醫師在線,2011.

[3]Doro thee Watcher,Kim Rein eke,Timor Behm,et al Cranioplasty after decompressive hemicraniectomy：Underestimated surgery-associated complications [J].Clinical Neurology and Neurosurgery，2012：3196-3201.

[4]唐英.小骨窗開顱與骨瓣開顱治療老年基底節區高血壓腦出血的療效比較[J].當代醫學,2012(35)：62-64.

[5]張國平.微創鉆孔引流與開顱手術治療基底節腦出血的療效比較[J].中國醫 藥指南,2011(17)：28-29.

[6]楊光.小骨窗微創開顱術與顳葉微創穿刺引流術治療基底節區高血壓腦出血療效對比[J].中國實用神經疾病雜志,2012(5)：85-86.