血液透析聯合灌流改善透析相關性高血壓的研究

鄭 華 孫 藝 紀鎮華

沈陽醫學院附屬中心醫院,遼寧沈陽 110024

高血壓是尿毒癥維持性血液透析患者常見的并發癥，血液透析相關性高血壓指的是血液透析前血壓正常，透析中出現高血壓，或血液透析前已存在高血壓，透析中血壓進一步升高[1]。Amerling 等提出的概念為：透析開始或進程中平均動脈壓（MAP）較透析前升高超過15mmHg[2]。采用血液灌流串聯血液透析，發現血液透析相關性高血壓有明顯改善，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇MHD 尿毒癥患者20例，男12例，女8例，透析時間為1～8年的患者，年齡在33～75歲之間平均年齡（56±19.4）歲。征得患者同意并簽字。入選標準：①每周3 次血液透析，已達干體重患者；②每次血液透析均發生透析相關性高血壓的患者，即透析過程中口服降壓藥物后最高平均動脈壓仍較透析前升高大于15mmHg 的患者。排除標準：①近3 個月有腦血管意外患者；②心律失常患者；③有出血傾向的患者；④透析前血壓≥180/120mmHg未控制的患者。

1.2 研究方法

采用自身對照研究。血液透析處方：每周規律血液透析治療3 次，血流量200～250mL/min,透析液溫度37℃，透析器采用聚醚砜膜1.5m2。血液灌流器采用健帆醫用生物生產的型號HA130型血液灌流器。血液透析4 h 串聯血液灌流2 h，所有患者每次超濾量在1.5～2.5 L。

觀察20例患者單次常規血液透析治療前及治療后血壓的變化情況，行血液透析串聯灌流前后血壓的變化，治療過程中每小時測量血壓一次。將血壓變化的差值進行自身對照研究。觀察指標：血液透析及血液透析串聯血液灌流前及透析結束時血壓水平變化，單次血液透析及血液灌流治療前后血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）及甲狀旁腺激素（PTH）水平的變化。

血壓測量方法：測量血壓前靜臥5 min，測量非動、靜脈內瘺側上肢血壓；同一人用同一血壓計測量兩次，取平均值。

1.3 統計學方法

治療前后均數比較采用t 檢驗，利用SPSS 13.0 進行分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血壓變化

常規血液透析過程中血壓升高，透析前后的血壓有統計學差異。血液透析串聯血液灌流治療前與治療后平均動脈壓比較兩組數據間無統計學差異，P＞0.05，見表1。

表1 HD組與HD+HP 治療前后MAP 的變化

2.2 血管緊張素Ⅱ及PTH 水平變化

常規血液透析時血管緊張素Ⅱ水平有明顯升高，P＜0.05，血液透析串聯血液灌流時血管緊張素Ⅱ水平有所下降，P＜0.05,有統計學意義，結果表明血液灌流可清除血管緊張素Ⅱ，見表2。

表2 HD組與HD+HP 治療前后ATⅡ水平及PTH 水平(pg/mL)

3 討論

我們研究發現80%透析相關性高血壓患者在進行透析前ATⅡ水平高于正常，行血液透析時90%患者ATⅡ水平進一步升高。目前認為血液透析相關性高血壓的發生機制部分原因與交感神經興奮[3]，縮血管物質增多，如ATⅡ，內皮素等，擴血管物質減少有關,如NO 等[4]。終末期腎衰竭時腎臟實質雖已嚴重破壞，但RAAS系統仍然活躍。有研究發現血液透析患者治療前腎素一血管緊張素一醛固酮明顯高于正常，引起頑固性高血壓，可能是因為血液透析時間較短，達到快速超濾脫水、迅速降低細胞外液滲透壓，導致患者血流動力學波動較大，激活腎素一血管緊張素一醛固酮(RAAS)系統[5]。透析超濾可引起腎動脈灌注壓下降，刺激球旁細胞分泌。腎素增加，使RAAS 系統活性升高，外周血管阻力增加，血管收縮和血壓升高。有5%～10%充分透析的患者脫水越多血壓反而更高，而雙腎切除后，血壓得到控制[6]。還有學者認為與內皮細胞損傷、透析方式及透析過程中部分降壓藥物的清除等相關[7][8]。而ATⅡ為8 肽物質，分子量為1046.2，分子量范圍屬于中分子物質。不僅可引起血管收縮，同時還介導了心肌纖維化的形成[9]。行常規血液透析時由于腎臟缺血，血中ATⅡ水平升高，與患者透析相關性高血壓有一定關聯，且因HD 不能清除ATⅡ，長期在體內蓄積考慮可造成難治性高血壓的發生原因之一。甲狀旁腺激素(PTH)是 尿毒癥患者體內的中分子毒素，PTH 過多可誘導細胞內鈣離子升高，是導致透析患者高血壓的另一個機制，臨床觀察到給予維生素D 或作甲狀旁腺切除術后可使這類患者血壓下降。有報道甲狀旁腺切除后患者平均收縮壓在幾個月內平均下降9mmHg。另有研究表明PTH 等在透析維持患者難治性高血壓中起了一定的作用[10]。我們觀察到血液透析聯合血液灌流后甲狀旁腺激素水平比治療前下降。

普通血液透析能清除分子量＜500D 的物質，而血液灌流器的樹脂吸附劑具有多孔、高比表面積、吸附容量大、吸附速率快、機械強度高等特點，可通過物理吸附及疏水集團的相互作用清除大中分子物質，臨床應用能顯著清除尿毒癥患者體內的中分子物質[11]。血液灌流聯合血液透析可清除ATⅡ及PTH 并改善了部分透析相關性高血壓,減少腦出血，心血管事件等嚴重并發癥的發生。Agrawal 等人報道，透析期間高血壓的發生率為3.8%[12]，國內報道16%的血液透析患者超濾后血壓較透析前升高[13]，國外報道透析后收縮壓超過180 mmHg 和舒張壓超過90 mmHg 的患者發生心血管事件死亡率的風險分別增加1.96 和1.73 倍，因此考慮透析相關性高血壓可作為維持性血液透析患者發生心血管事件死亡的獨立危險因素[14]，因此改善透析相關性高血壓具有重要臨床意義。

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