血液透析聯(lián)合灌流改善透析相關性高血壓的研究

鄭 華 孫 藝 紀鎮(zhèn)華

沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院,遼寧沈陽 110024

高血壓是尿毒癥維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，血液透析相關性高血壓指的是血液透析前血壓正常，透析中出現(xiàn)高血壓，或血液透析前已存在高血壓，透析中血壓進一步升高[1]。Amerling 等提出的概念為：透析開始或進程中平均動脈壓（MAP）較透析前升高超過15mmHg[2]。采用血液灌流串聯(lián)血液透析，發(fā)現(xiàn)血液透析相關性高血壓有明顯改善，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇MHD 尿毒癥患者20例，男12例，女8例，透析時間為1～8年的患者，年齡在33～75歲之間平均年齡（56±19.4）歲。征得患者同意并簽字。入選標準：①每周3 次血液透析，已達干體重患者；②每次血液透析均發(fā)生透析相關性高血壓的患者，即透析過程中口服降壓藥物后最高平均動脈壓仍較透析前升高大于15mmHg 的患者。排除標準：①近3 個月有腦血管意外患者；②心律失常患者；③有出血傾向的患者；④透析前血壓≥180/120mmHg未控制的患者。

1.2 研究方法

采用自身對照研究。血液透析處方：每周規(guī)律血液透析治療3 次，血流量200～250mL/min,透析液溫度37℃，透析器采用聚醚砜膜1.5m2。血液灌流器采用健帆醫(yī)用生物生產的型號HA130型血液灌流器。血液透析4 h 串聯(lián)血液灌流2 h，所有患者每次超濾量在1.5～2.5 L。

觀察20例患者單次常規(guī)血液透析治療前及治療后血壓的變化情況，行血液透析串聯(lián)灌流前后血壓的變化，治療過程中每小時測量血壓一次。將血壓變化的差值進行自身對照研究。觀察指標：血液透析及血液透析串聯(lián)血液灌流前及透析結束時血壓水平變化，單次血液透析及血液灌流治療前后血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）及甲狀旁腺激素（PTH）水平的變化。

血壓測量方法：測量血壓前靜臥5 min，測量非動、靜脈內瘺側上肢血壓；同一人用同一血壓計測量兩次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學方法

治療前后均數(shù)比較采用t 檢驗，利用SPSS 13.0 進行分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血壓變化

常規(guī)血液透析過程中血壓升高，透析前后的血壓有統(tǒng)計學差異。血液透析串聯(lián)血液灌流治療前與治療后平均動脈壓比較兩組數(shù)據(jù)間無統(tǒng)計學差異，P＞0.05，見表1。

表1 HD組與HD+HP 治療前后MAP 的變化

2.2 血管緊張素Ⅱ及PTH 水平變化

常規(guī)血液透析時血管緊張素Ⅱ水平有明顯升高，P＜0.05，血液透析串聯(lián)血液灌流時血管緊張素Ⅱ水平有所下降，P＜0.05,有統(tǒng)計學意義，結果表明血液灌流可清除血管緊張素Ⅱ，見表2。

表2 HD組與HD+HP 治療前后ATⅡ水平及PTH 水平(pg/mL)

3 討論

我們研究發(fā)現(xiàn)80%透析相關性高血壓患者在進行透析前ATⅡ水平高于正常，行血液透析時90%患者ATⅡ水平進一步升高。目前認為血液透析相關性高血壓的發(fā)生機制部分原因與交感神經(jīng)興奮[3]，縮血管物質增多，如ATⅡ，內皮素等，擴血管物質減少有關,如NO 等[4]。終末期腎衰竭時腎臟實質雖已嚴重破壞，但RAAS系統(tǒng)仍然活躍。有研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者治療前腎素一血管緊張素一醛固酮明顯高于正常，引起頑固性高血壓，可能是因為血液透析時間較短，達到快速超濾脫水、迅速降低細胞外液滲透壓，導致患者血流動力學波動較大，激活腎素一血管緊張素一醛固酮(RAAS)系統(tǒng)[5]。透析超濾可引起腎動脈灌注壓下降，刺激球旁細胞分泌。腎素增加，使RAAS 系統(tǒng)活性升高，外周血管阻力增加，血管收縮和血壓升高。有5%～10%充分透析的患者脫水越多血壓反而更高，而雙腎切除后，血壓得到控制[6]。還有學者認為與內皮細胞損傷、透析方式及透析過程中部分降壓藥物的清除等相關[7][8]。而ATⅡ為8 肽物質，分子量為1046.2，分子量范圍屬于中分子物質。不僅可引起血管收縮，同時還介導了心肌纖維化的形成[9]。行常規(guī)血液透析時由于腎臟缺血，血中ATⅡ水平升高，與患者透析相關性高血壓有一定關聯(lián)，且因HD 不能清除ATⅡ，長期在體內蓄積考慮可造成難治性高血壓的發(fā)生原因之一。甲狀旁腺激素(PTH)是 尿毒癥患者體內的中分子毒素，PTH 過多可誘導細胞內鈣離子升高，是導致透析患者高血壓的另一個機制，臨床觀察到給予維生素D 或作甲狀旁腺切除術后可使這類患者血壓下降。有報道甲狀旁腺切除后患者平均收縮壓在幾個月內平均下降9mmHg。另有研究表明PTH 等在透析維持患者難治性高血壓中起了一定的作用[10]。我們觀察到血液透析聯(lián)合血液灌流后甲狀旁腺激素水平比治療前下降。

普通血液透析能清除分子量＜500D 的物質，而血液灌流器的樹脂吸附劑具有多孔、高比表面積、吸附容量大、吸附速率快、機械強度高等特點，可通過物理吸附及疏水集團的相互作用清除大中分子物質，臨床應用能顯著清除尿毒癥患者體內的中分子物質[11]。血液灌流聯(lián)合血液透析可清除ATⅡ及PTH 并改善了部分透析相關性高血壓,減少腦出血，心血管事件等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。Agrawal 等人報道，透析期間高血壓的發(fā)生率為3.8%[12]，國內報道16%的血液透析患者超濾后血壓較透析前升高[13]，國外報道透析后收縮壓超過180 mmHg 和舒張壓超過90 mmHg 的患者發(fā)生心血管事件死亡率的風險分別增加1.96 和1.73 倍，因此考慮透析相關性高血壓可作為維持性血液透析患者發(fā)生心血管事件死亡的獨立危險因素[14]，因此改善透析相關性高血壓具有重要臨床意義。

[1]王海燕.腎臟病學[M].3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2029-2030.

[2]Amerling RCG，Dubrow A，Levin N，et a1.Complications during hemodialysis.In：Nissenson A，Gentile D,eds.Clinical Dialysis [J].Stamford，CT：Appleton&Lange,1995：236-267.

[3]Rubinger D,Backenroth R,Sapoznikov D.Sympathetic nervous system function and dysfunction in chronic hemodialysis patients[J].Semin Dial，2013,26(3)：333-343.

[4]葉建明，姚永良，陳洪磊，等.血液灌流對尿毒癥透析患者血漿內皮素、一氧化氮、血管緊張素Ⅱ、腎素活性的影響及臨床改善[J].透析與人工器官,2007,18（2）：7-10.

[5]黃錦文，趙冰峰，梁素心，等.樹脂灌血液灌流在頑固性高血壓患者血液透析中的應用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2011，11(11)：2147-2149.

[6]Morse SA.Dang A.Thakur V，et a1.Hypertension in Chronic Dialysis Patients：Pathophysiology，Monitoring，and Treatment [J].Am J Med Sci,2003,325(4)：194-201.

[7]陳月梅，季大璽，徐斌，等.維持性血液透析患者高血壓因素的分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2008,17(2)：128-134.

[8]Inrig JK Intradialytic hypertension：a less-recognized cardiovascular complication of hemodialysis [J].American Journal of Kidney Diseases 2010,55(3)：580-589.

[9]趙凌杰，商瑋，蔡輝.血管緊張素Ⅱ在心肌纖維化形成中的作用[J].中國微循環(huán)，2004,8(1)：5-6.

[10]王文潔，李輝，李興波，等.透析相關性高血壓影響因素研究進展.中國醫(yī)師雜志，2012（z2）：204-206.

[11]龐雅君，龐新華.比較血液透析濾過和血液灌流串聯(lián)血液透析對維持血透患者血鈣、血磷和血清甲狀旁腺素紊亂的改善[J].中國實用醫(yī)，2010，25（10）：43-44.

[12]Agrawal RK,Khakurel S,Hada R,et al.Acute intradialytic complications in end stage renal disease on maintenance hemodialysis [J].JNMA J Nepal Med Assoc，2012，52(187)：118-121.

[13]戴兵，梅長林.透析高血壓的發(fā)病機制及治療進展[J].中國血液凈化，2007,6(1)：5-7.

[14]Zager PG，Nikolic J,Brown RH,et a1.U curve association of b1ood pressure and morta1ity in hemo-dia1ysis patients[J].Medical Directors of Dialysis Clinic,Inc.Kidney Int，1998，54(2)：561-569.