手術(shù)內(nèi)固定治療連枷胸的臨床研究

王 璟 彭 俊

1 紅河州第一人民醫(yī)院心胸外科，云南蒙自 661199；2 云南省第一人民醫(yī)院胸外科，云南昆明 650000

連枷胸是致殘、致死率均比較高的一種嚴(yán)重的胸部損傷，當(dāng)前臨床常采用肋骨懸吊牽引與軟化胸壁并行局部加壓包扎以及手術(shù)切開后行內(nèi)固定方式的治療方式，但在具體的臨床效果上存在一定差異性；采用何種治療方式對(duì)患者更為安全有效，臨床一直存在較大的爭(zhēng)議。本文以我院2009年3月—2013年1月收治的80例連枷胸患者的資料為例，對(duì)采用以上兩種不同治療方式的臨床效果進(jìn)行探析，并重點(diǎn)對(duì)手術(shù)內(nèi)固定治療方式的臨床效果作分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例連枷胸患者除外顱腦損傷伴意識(shí)障礙均有3 根或以上肋骨骨折且伴有反常呼吸，需對(duì)心肺挫傷和上位3 根肋骨骨折以及其他重要臟器損傷等合并傷者進(jìn)行積極的臨床治療。將80例連枷胸患者分為保守組和手術(shù)組，每組各40例；兩組分別經(jīng)性別、年齡、骨折情況、并發(fā)癥情況以及損傷嚴(yán)重程度等基本資料的對(duì)比后顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 患者入院后，均先采用綜合方式進(jìn)行治療，包括祛痰、吸氧、鎮(zhèn)痛、止血以及使用抗生素等，同時(shí)，對(duì)部分需采用呼吸機(jī)進(jìn)行支持治療的患者采用氣管切開或氣管插管的方式進(jìn)行治療，并注意在治療中保持患者呼吸道的暢通性；對(duì)于出現(xiàn)休克的患者及時(shí)進(jìn)行輸血以及補(bǔ)液等抗休克治療；其中，16例患者行胸腔閉式引流。

1.2.2 保守組 32例患者采用胸壁軟化并行加壓包扎，8例行肋骨懸吊牽引治療。其中，4例患者為改善低氧狀態(tài)，同時(shí)采用機(jī)械通氣進(jìn)行治療。

1.2.3 手術(shù)組 根據(jù)胸壁的軟化部位選取合適對(duì)切口方式，其中，17例采用斜切口方式，另23例采用垂直切口方式，后將逐一切開胸壁各層，并分別剝離斷端兩側(cè)約3cm 的骨膜，為完成骨折斷端的固定，可根據(jù)肋骨的大小選用適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定器；對(duì)存在氣胸以及血和的患者，應(yīng)在手術(shù)后行閉式引流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 11.0 軟件進(jìn)行本文的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，用χ2檢驗(yàn)所有計(jì)數(shù)資料，用（）表示相關(guān)計(jì)量資料，并用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 時(shí)認(rèn)為存在顯著對(duì)比差異性。

2 結(jié)果

兩組均出現(xiàn)3例死亡患者，均因發(fā)生嚴(yán)重的呼吸道感染并致呼衰而死亡。在機(jī)械通氣時(shí)間，ICU 時(shí)間以及住院時(shí)間、并發(fā)癥、胸廓畸形發(fā)生數(shù)等方面，手術(shù)組對(duì)照保守組均相對(duì)更低（P＜0.01）。兩組治療情況見表1。出院3 個(gè)月后兩組患者的肺功能檢查顯示保守組患者的用力肺活量（FVC）、75%肺活量最大呼氣流量（FEF75）及肺總量（TLC）顯著低于手術(shù)組（P＜0.01）。見表2。

表1 保守組與手術(shù)組住院治療情況比較

表2 保守組與手術(shù)組患者出院3 個(gè)月后肺功能指標(biāo)比較（%）

3 討論

連枷胸是患者早期發(fā)生低氧血癥的重要相關(guān)性原因，也是發(fā)生嚴(yán)重的胸部閉合損傷的重要標(biāo)志，提示胸壁因受重力損傷，導(dǎo)致肋骨發(fā)生多處骨折并出現(xiàn)胸壁軟化；且在患者呼吸時(shí)，軟化區(qū)域會(huì)與胸壁其他區(qū)域的運(yùn)動(dòng)發(fā)生矛盾，并引發(fā)呼吸反常的出現(xiàn)，導(dǎo)致縱膈出現(xiàn)異常擺動(dòng)，并直接對(duì)循環(huán)以及呼吸功能造成影響[1]。臨床對(duì)行保守或手術(shù)治療一直以來爭(zhēng)議較大，傳統(tǒng)臨床一般采用保守方式治療，但較難對(duì)胸壁的穩(wěn)定和胸部完整性進(jìn)行保證，且患者一般需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，易導(dǎo)致患者的呼吸道潴留分泌物，并易出現(xiàn)呼吸淺快，并進(jìn)而誘發(fā)各種相關(guān)的并發(fā)癥。近年來可迅速恢復(fù)胸廓的解剖形狀，且堅(jiān)實(shí)可靠的新型內(nèi)固定器已應(yīng)用于臨床。在2005年Granetzny A[3]等報(bào)告了他們?cè)缙谑中g(shù)內(nèi)固定治療連枷胸，證實(shí)了手術(shù)組在并發(fā)癥發(fā)生情況、ICU 時(shí)間、通氣時(shí)間以及后遺癥出現(xiàn)率、住院時(shí)間和肺功能等方面，均顯著優(yōu)于保守組。本文研究與之相吻合，在呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率以及機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 時(shí)間和住院時(shí)間、按時(shí)后遺癥幾率等各個(gè)指標(biāo)上，手術(shù)組均明顯更低（P＜0.01），且患者的肺功能指標(biāo)（包括TLC、FVC1、FEF75）在出院3 個(gè)月后手術(shù)組明顯更優(yōu)（P＜0.01）于保守組患者，保守組患者中，均出現(xiàn)不同程度的限制型通氣功能障礙，考慮與骨折肋骨出現(xiàn)畸形愈合并進(jìn)而導(dǎo)致胸廓畸形有關(guān)。

結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為連枷胸早期行手術(shù)內(nèi)固定治療是一種效果更理想且更為合理的治療方式，可保證胸廓良好的恢復(fù)效果，且能促使胸壁盡快實(shí)現(xiàn)重塑，并能及時(shí)解除呼吸反常，減少并發(fā)癥等各種臨床意外以及后遺癥的發(fā)生率。連枷胸早期行手術(shù)方式治療，具有以下適應(yīng)證：①胸壁經(jīng)檢查提示存在明顯的軟化，且出現(xiàn)呼吸反常的患者；②疼痛劇烈且難以耐受的患者；③因骨折錯(cuò)位以及胸部嚴(yán)重?fù)p傷或畸形等原因，導(dǎo)致胸廓變形明顯的患者；④發(fā)生連枷胸后難以進(jìn)行呼吸機(jī)撤除的患者。

另外，在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇上，應(yīng)注意：應(yīng)盡早對(duì)胸壁進(jìn)行穩(wěn)定，以及時(shí)改善患者的呼吸功能，并消除或減少呼吸反常的發(fā)生；手術(shù)一般以傷后48h 即進(jìn)行為宜，但在行手術(shù)前，應(yīng)對(duì)患者的綜合傷情進(jìn)行分析，并嚴(yán)格探查患者臟器的損傷情況，重點(diǎn)對(duì)心肺功能情況進(jìn)行判斷，在保證患者可耐受手術(shù)的前提下方可開展手術(shù)治療。及早行手術(shù)治療，可減少患者行機(jī)械通氣的時(shí)間，并減輕患者的痛苦。

總之，手術(shù)內(nèi)固定方式進(jìn)行連枷胸的治療，是值得臨床積極推廣的治療方式。固定肋骨采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨器[3]，手術(shù)方便、簡(jiǎn)單，療效確切。

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[4]李謙平,張軍,王建軍，等.連枷胸伴肺挫傷92例外科治療體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)臨床研 究,2012,29(4)：600-602.