地佐辛不同給藥途徑復合芬太尼在剖宮產術后鎮(zhèn)痛的效果觀察

朱 宏 江蘇省邳州市人民醫(yī)院麻醉科 221300

術后切口疼痛、宮縮疼痛是產婦剖宮產術后常見的不適主訴，疼痛導致心率增快、血壓升高、抑制泌乳素分泌［1］和免疫功能［2］等，影響產婦身心健康和術后康復，已是現(xiàn)代舒適醫(yī)療關注的重點。由于手術后疼痛機制復雜，參與遞質、傳導途徑眾多，單一給予鎮(zhèn)痛藥物效果不佳［3］。因此，采取不同鎮(zhèn)痛藥物和不同鎮(zhèn)痛方法是臨床鎮(zhèn)痛的主要方法。地佐辛是阿片受體激動－拮抗劑，靜脈泵入可產生較好的鎮(zhèn)痛效果［4］，但用藥量過多易產生嗜睡、眩暈等不良反應。筆者探討少量地佐辛不同給藥途徑復合芬太尼用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛，為產科鎮(zhèn)痛提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月－2014年1月80例擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產產婦，ASAⅠ～Ⅱ級，均為單胎足月妊娠，采用隨機數(shù)字表法，將產婦隨機分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組初次剖宮產32例，再次剖宮產8例，年齡21～31歲，平均年齡（26.17±5.74）歲，體重64～80kg，平均（72.36±8.51）kg，身高151～172cm，平均（159.84±11.63）cm，孕周36～39周，平均（37.46±1.49）周，手術時間38～56min，平均（45.38±10.72）min；對照組初次剖宮產30例，再次剖宮產10例，年齡19～32歲，平均年齡（25.94±6.24）歲，體重62～78kg，平均（71.88±9.28）kg，身高154～169cm，平均（158.37±10.73）cm，孕周36～40周，平均（37.69±1.81）周，手術時間36～54min，平均（45.23±9.85）min。排除標準：（1）妊娠高血壓綜合征、糖尿病、肝腎功能不全、呼吸功能不全；（2）凝血功能異常；（3）藥物過敏史；（4）精神病病史、心理障礙、嚴重心腦血管病病史和阿片類藥物成癮史。兩組患者的產次、年齡、體重、身高、孕周、手術時間、排除標準等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），資料具有可比性。經我院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書，實施本次觀察。

1.2 方法 術前禁食8h、禁飲6h，術前30min肌注魯米那0.1g、阿托品0.5mg。入室后開放外周靜脈，輸注晶體液300ml，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度，鼻導管1L／min吸氧，左側臥位下行L3～4椎間隙腰硬聯(lián)合麻醉，硬膜外穿刺成功后，經腰麻針緩慢注入0.5%羅哌卡因1.2～1.5ml，置入硬膜外導管，控制麻醉平面在T6以下，若腰麻平面達不到，硬膜外腔注入1.5%利多卡因5～8ml。對照組在胎兒取出后，靜脈注射生理鹽水8ml，接鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛（地佐辛10mg＋芬太尼10μg／kg＋昂丹司瓊16mg）；觀察組在胎兒取出后，硬膜外腔注射地佐辛1.5mg（生理鹽水稀釋至8ml），接靜脈鎮(zhèn)痛泵（地佐辛8.5mg＋芬太尼10μg／kg＋昂丹司瓊16mg）。兩組術后均是靜脈自控鎮(zhèn)痛，總量100ml，負荷量2ml，背景輸注量2ml／h，單次追加量1ml，鎖定時間15min。

1.3 觀察指標 觀察術后首次按壓給藥時間、24h鎮(zhèn)痛藥用量，記錄術后6h、12h、24h、48hVAS評分（視覺模擬鎮(zhèn)痛評分）及不良反應。VAS評分為0～10分，0分：完全無痛；10分：疼痛難以忍受。不良反應包括惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、眩暈、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組首次按壓給藥時間和術后24h鎮(zhèn)痛藥用量比較 觀察組術后首次按壓給藥時間顯著晚于對照組（P＜0.05），術后24h鎮(zhèn)痛藥用量明顯少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組首次按壓時間和術后24h鎮(zhèn)痛藥用量比較（±s）

表1 兩組首次按壓時間和術后24h鎮(zhèn)痛藥用量比較（±s）

注：＊與對照組比較，P＜0.05。

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2.2 兩組術后各時間點VAS評分比較 術后6h、12h、24h觀察組VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05），術后48h兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后各時間點VAS評分（±s，分）

表2 兩組術后各時間點VAS評分（±s，分）

注：＊與對照組比較，P＜0.05。

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2.3 兩組不良反應比較 兩組間惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、眩暈、嗜睡等不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后不良反應比較（n）

3 討論

術后疼痛是機體受到傷害刺激后的一種急性反應，以術后24h最為強烈，剖宮產術后疼痛較為劇烈［5］。及時減輕術后疼痛可促進產婦身心健康和術后康復，抑制交感神經興奮誘導催乳素分泌，保證母乳喂養(yǎng)。目前認為，術后疼痛的機制復雜，涉及中樞和外周的機制［6］，單一模式的鎮(zhèn)痛尚不能滿足理想的鎮(zhèn)痛效果，采用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法，阻斷疼痛病理生理機制的不同時相和靶位，降低外周和中樞的疼痛敏感化，才能達到最佳鎮(zhèn)痛效果。

剖宮產術后鎮(zhèn)痛方法眾多，藥物配伍較多，其中阿片類藥物是主要的靜脈鎮(zhèn)痛藥物，最為常用的是芬太尼，通過作用于阿片受體產生鎮(zhèn)痛作用，由于芬太尼完全激動μ受體，易產生惡心、嘔吐、心動過緩、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應。地佐辛是一種新型阿片受體激動－拮抗劑，靜脈注射2min起效，15min產生明顯的鎮(zhèn)痛效果，作用時長達4h，主要激動к受體產生鎮(zhèn)痛作用，對μ受體有部分激動作用，但不產生典型的μ受體依賴，故惡心、嘔吐等不良反應少，呼吸抑制作用弱，安全性和耐受性高［7］。本文對照組采用地佐辛復合芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，可產生明顯的術后鎮(zhèn)痛作用，不良反應少，與文獻［8］報道一致。硬膜外腔神經根具有豐富的阿片受體，已有資料表明硬膜外腔注射芬太尼［9］具有拮抗中樞疼痛敏感化的形成，提示硬膜外腔注射阿片類藥物可產生鎮(zhèn)痛作用。談大海［10］等在硬膜外腔注射1mg地佐辛即可產生明顯的鎮(zhèn)痛作用，而且不良反應少，與本文結果相似。本文觀察組硬膜外腔注射1.5mg地佐辛，術后首次按壓給藥時間顯著晚于對照組，術后24h鎮(zhèn)痛藥用量明顯少于對照組，說明硬膜外腔給予地佐辛結合靜脈鎮(zhèn)痛產生的效果優(yōu)于單一靜脈模式，可能與地佐辛的硬膜外鎮(zhèn)痛有關［11］。兩組不良反應差異無統(tǒng)計學意義，說明硬膜外腔給予地佐辛并不增加地佐辛復合芬太尼鎮(zhèn)痛的不良反應，可安全用于術后鎮(zhèn)痛。

綜上所述，地佐辛硬膜外結合靜脈給藥復合芬太尼用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一靜脈途徑，且不增加鎮(zhèn)痛的不良反應。然而，有關較為理想的術后鎮(zhèn)痛藥物和給藥方式仍缺乏統(tǒng)一標準，筆者相信，隨著背根神經節(jié)功能研究、分子生物學發(fā)展和疼痛機制的進一步闡明，理想的術后鎮(zhèn)痛必將成為臨床治療疼痛的重要手段。

［1］ 李波云，張建峰.剖宮產術后鎮(zhèn)痛對產婦泌乳功能影響的研究進展〔J〕.中華婦幼臨床醫(yī)學雜志：電子版，2013，9（3）：396.

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［3］ 溫來友，吳震，黃玉琴，等.不同給藥途徑對超前鎮(zhèn)痛的影響〔J〕.重慶醫(yī)學，2012，41（32）：3435－3437.

［4］ 秦忠芳.不同劑量地佐辛用于剖宮產術后靜脈鎮(zhèn)痛效果比較〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)學，2012，40（2）：222－224.

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［8］ 張彩舉，楊帆，李之明.地佐辛復合芬太尼用于剖宮產術后靜脈鎮(zhèn)痛的療效觀察〔J〕.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（23）：172－173.

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［10］ 談大海，李克華.地佐辛和嗎啡剖宮產術后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果比較〔J〕.中外醫(yī)學研究，2012，10（4）：21－22.

［11］ 張英.地佐辛不同給藥途徑用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛的效果比較〔J〕.中國藥業(yè)，2012，21（11）：78－79.