異位妊娠的臨床治療及護理研究進展

黃文靜

異位妊娠（Ectopic pregnancy，EP）是指受精卵著床于正常子宮體腔以外部位的妊娠，包括宮頸妊娠、子宮肌壁間妊娠、宮角妊娠等[1]。發病與輸卵管手術、宮內節育器放置、輸卵管炎癥、輸卵管發育不良或功能異常等有關[2]。為婦產科最常見的急腹癥之一，也是引起孕產婦死亡的主要原因之一[3]。目前臨床對異位妊娠的治療及護理均取得巨大進展，本研究就近年來異位妊娠的治療及護理進展作一總結，報道如下。

1 手術治療及護理

1.1 開腹手術及護理 對于嚴重內出血并發休克的患者，在積極糾正休克、補充血容量的同時，行開腹手術剔除病變的輸卵管，采用卵圓鉗鉗夾輸卵管系膜，以控制出血，同時注意補液，待血壓上升后繼續手術。李穎等[4]比較了開腹手術與藥物非手術治療異位妊娠的臨床效果，結果顯示藥物非手術治療患者輸卵管暢通率、宮內妊娠成功率、異位妊娠復發率與開腹手術治療差異無統計學意義。藥物非手術治療的住院時間、住院費用均顯著短于或少于開腹手術治療。提示對于生命體征平穩，無明顯腹痛，血流動力學穩定，無明顯貧血，受累輸卵管直徑小于3 cm且無腹腔內活動性出血的患者，藥物非手術治療更適用。對于有輸卵管明顯破裂，肝腎功能正常，血清β-hCG小于1500 mU/mL，B超提示有明顯胎心搏動等不適于用藥物治療的患者，應積極給予手術治療。對于開腹手術治療異位妊娠的護理，術前應做好各項腹部、盆腔等術前檢查，術前12 h禁食、禁水，術前給予留置尿管，做好臍部清潔及心理護理，指導患者深呼吸及有效咳嗽。術中密切監測患者各項生命體征變化，有異常及時告知醫師。術后6 h待患者血壓穩定后，給予半臥位，協助患者定時翻身，避免壓瘡的發生，促進腸蠕動，禁食期間注意營養的補充。術后給予鎮痛泵鎮痛，注意及時換藥，指導患者及家屬使用鎮痛泵，向患者及家屬解釋過分依賴止痛藥的弊端，通過與患者交談、分散患者注意力等方式，減少術后疼痛。術后24～48 h鼓勵患者于床上行翻身活動，術后12～24 h進食流質飲食，待肛門排氣后進食半流質食物，排便開始后采用普食。Yang等[5]比較腹腔鏡與開放性宮外孕手術圍手術期護理，結果顯示，腹腔鏡手術組術中出血量、手術時間、術后留置尿管時間、離床活動時間、排氣時間、進食時間、住院時間均顯著短于或少于傳統開腹手術。提示腹腔鏡手術后輔以綜合護理，療效更佳，對患者損失小，利于患者恢復。

1.2 腹腔鏡手術及護理 腹腔鏡手術具有對患者創傷小，對腹腔臟器干擾小，術中出血量少，術后并發癥少，住院時間短，術后恢復快等優點。腹腔鏡手術可顯著提高術后宮內妊娠率，減少再次宮外孕。腹腔鏡手術視野開闊，可發現卵巢小囊腫、子宮小肌瘤等盆腔的細小病灶，并同時給予處理。喬軍等[6]比較了腹腔鏡與開腹手術治療異位妊娠的效果，結果顯示，開腹手術與腹腔鏡手術手術時間、綜合費用差異無統計學意義，腹腔內其他臟器探查率腹腔鏡組顯著高于開腹組，術后下床活動時間、住院時間、術后進食時間，腹腔鏡組顯著早于或短于開腹組。提示腹腔鏡手術治療異位妊娠對患者創傷小，患者疼痛輕，恢復快，并發癥少，平均住院時間短，為治療異位妊娠的理想手術方式。對于擬行腹腔鏡手術婦女，護理人員應對患者及其家屬進行精神安慰或心理疏導，獲得患者及家屬的信任，從而積極配合治療。術前囑患者勿離開病房，注意休息，避免孕囊破裂導致大出血而危及生命。密切觀察患者血壓、脈搏、腹痛、Hb等情況，有引導流血、內出血或hCG下降等異常情況出現時及時告知醫師處理。護理人員指導患者完善各項術前檢查，加強對患者的心理護理，完善各項術前準備。術中協助醫生完成手術，密切觀察患者術中各項生命體征。術后注意各種并發癥的處理及飲食護理。出院前給予出院指導。Mathlouthi等[7]在腹腔鏡下手術治療異位妊娠時給予綜合護理，結果顯示160例患者均達預期療效，術后無感染及并發癥發生。提示腹腔鏡手術治療異位妊娠時完善各項術前準備，加強術中護理配合，注意加強對患者心理護理，密切觀察患者術后狀態，積極處理并發癥及詳細的出院指導為達到預期療效的關鍵所在。

2 保守治療及護理

2.1 期待療法 期待療法是指對異位妊娠患者不予任何處理，僅嚴密觀察、隨訪，等待患者自然痊愈的一種療法[8]。異位妊娠時胚胎種植部位不良，孕早期胚胎可因供血營養劑激素不足而死亡，隨后可自行吸收消失。期待療法適用于臨床癥狀較輕或無臨床癥狀，異位妊娠包塊直徑小于3 cm，無腹腔內出血或估計內出血量小于100 mL，無胎心搏動，血β-hCG<1000 mIU/mL并持續下降的患者。與傳統手術及藥物治療相比，避免了手術及麻醉帶來的術后并發癥的發生，避免了手術治療及藥物治療給患者帶來的不同程度的心理負擔，避免了藥物治療不良反應的發生，經濟上優于藥物治療或手術治療。但期待療法也存在一定的風險，在選擇治療對象時需嚴格掌握適應證，在期待治療的同時應密切做好監測。Ustunyurt等[9]采用期待療法治療異位妊娠20例，密切觀察患者的一般狀況，生命體征，每日監測血壓1次/4 h，觀察患者腹痛情況，每日測β-hCG 一次，每5日行陰式超聲檢查，結果顯示14例患者治愈，3例行手術治療，3例行藥物治療。提示期待治療需嚴格掌握適應證，期待治療過程中需密切監測患者病情，有異常及時更換治療方案。由于異位妊娠患者對期待療法缺乏了解，常有恐懼、焦慮等不良心理。住院后環境的改變，活動限制等因素，易使患者精神緊張。護理人員應根據患者的心理特點，及時向患者介紹疾病的相關知識及期待療法的安全性，并通過講解同樣病例經期待療法獲得痊愈的過程，使患者樹立戰勝疾病的信心，從而積極配合治療。National等[10]對異位妊娠患者采用期待療法治療的同時給予護理干預，結果顯示治療期間患者各項生命體征平穩，并發癥發生率低。提示在期待治療的同時給予護理干預，可顯著改善患者預后。

2.2 藥物保守治療 藥物治療可使患者避免手術創傷及術后并發癥，可最大限度保留患者的生育功能。適用于有生育要求的年輕婦女，尤其是對側輸卵管已切除或有明顯病變的患者。藥物治療的效果與患者年齡、陰道流血情況、盆腔積液、停經時間等無明顯關系，早期診斷嚴格掌握適應證為保守治療成功的關鍵所在[11]。

2.2.1 全身用藥及護理 保守治療適用于：生命體征平穩，血β-hCG顯著上升，肝功能正常，紅細胞、白細胞及血小板正常，無明顯腹腔內出血，輸卵管妊娠包塊≤3.5～5.0 cm[12]。常用的藥物有甲氨蝶呤、米非司酮、5-氟尿嘧啶等。甲氨蝶呤為抗代謝、抗腫瘤藥物，可干擾二氫葉酸還原為四氫葉酸，阻斷DNA合成，抑制胚胎滋養細胞增生。米非司酮為新型抗孕激素，無孕激素、雌激素、雄激素、抗雌激素活性，可與孕酮受體及糖皮質激素受體結合，可軟化及擴張宮頸。李秀琴等[13]采用米非司酮聯合甲氨蝶呤治療異位妊娠32例，與單用米非司酮治療比較，結果顯示，聯用組治愈率93.75%，顯著高于單用組的81.25%。聯用組血β-hCG下降時間顯著早于單用組。聯用組輸卵管通暢率顯著高于單用組。提示米非司酮聯合甲氨蝶呤保守治療異位妊娠，臨床效果佳，輸卵管再通率高。臨床護理中加強對患者心理撫慰，嚴密觀察患者病情變化及用藥后不良反應，及時給予相應的處理措施，以保證治療的成功。

2.2.2 宮腔內注藥或宮腔鏡下輸卵管注射給藥 此種治療方法適用于：各項生命體征平穩，輸卵管妊娠直徑小于3 cm，未破裂或流產，B超提示宮內無孕囊，無腹腔內出血及積液，血β-hCG小于2000 IU/L，肝腎功能及生化指標正常的患者[14]。在治療同時，需注意加強對藥物不良反應的護理。如甲氨蝶呤的消化道癥狀，米非司酮的惡心、嘔吐、頭暈、乏力等早孕反應癥狀。飲食可給予高維生素、高熱量、高蛋白質，清淡易消化的食物。治療及護理過程中加強對患者各項生命體征、腹痛及陰道流血情況的監測。患者常因缺乏宮外孕的相關醫學知識，對藥物保守治療效果及預后有不同程度的擔心，未生育患者擔心治療后會影響生育等，護理人員應根據患者的不同心理特點，給予細致耐心的心理護理，介紹以往相同病例治愈情況，消除患者恐懼、擔憂等不良心理，以積極的心態配合治療。Crochet等[15]于宮腔鏡下局部注射MTX同時給予相應護理干預治療異位妊娠81例，與肌肉注射MTX對照，結果顯示，宮腔鏡注射治療組治愈率92.6%，顯著高于肌肉注射的80.24%。提示宮腔鏡下患側輸卵管插管局部注射MTX治療異位妊娠可提高療效，減少副作用。

綜上所述，隨著醫療技術的不斷發展及人民群眾對社會生活的要求不斷提高，異位妊娠的治療及護理也取得了長足的發展。臨床工作人員需在熟練掌握異位妊娠早期診斷及治療的同時，做好治療及護理過程中的觀察，方可使異位妊娠患者獲得滿意預后。

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