羥乙基淀粉在術后早期炎性腸梗阻治療中的作用觀察

洪琛+李于紅+楊鵬+范華平+陳金暉

[摘要] 目的 觀察羥乙基淀粉在術后早期炎性腸梗阻治療中的作用。方法 回顧性分析術后早期炎性腸梗阻患者54例臨床資料。根據不同治療方法分組，對照組給予保守治療，觀察組在此基礎上加用羥乙基淀粉靜滴。觀察兩組患者臨床情況變化。 結果 兩組患者在治療前，一般資料沒有統計學上的差別（P >0.05）。治療結束時，兩組之間治療有效率無統計學意義（P >0.05）。觀察組腹痛腹脹緩解時間、肛門排氣時間、住院天數、胃管拔除時間均低于對照組（P <0.05）。觀察組平均每日胃腸減壓量、電解質紊亂比率明顯優于對照組（P <0.01）。結論 術后早期炎性腸梗阻治療中加用羥乙基淀粉是較佳的選擇。

[關鍵詞] 術后早期炎性腸梗阻；羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液；治療

[中圖分類號] R574.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）02-0158-03

Effect of hydroxyethyl starch in the treatment to early postoperative inflammatory intestinal obstruction

HONG Chen LI Yuhong YANG Peng FAN Huaping CHEN Jinhui

Department of General Surgery， Luqiao Hospital of Enze Medical Center （Group）of Taizhou in Zhejiang Province， Taizhou 318050， China

[Abstract] Objective To observe the effect of hydroxyethyl starch in the treatment to early postoperative inflammatory intestinal obstruction. Methods A retrospective analysis was given to the treatment to 54 patients with early postoperative inflammatory intestinal obstruction. All patients were randomly divided into two groups. The control group was treated with conservative treatment； the observational group was added with hydroxyethyl starch injection by intravenous drip. Followings were observed clinical changes in the two groups. Results Two groups of patients there were no statistical difference in ordinary circumstances before treatment（P >0.05）. At the end of treatment， no statistical difference was found between the two groups on efficiency （P >0.05）. But， abdominal pain relief time， anal exhaust time， hospital stay and extubation time were shorter in the observational group（P <0.05 ）. Whats more， the average daily volume of gastrointestinal decompression and electrolyte disturbance ratio were significantly better in the observational group than in the control group（P <0.01）. Conclusion Treatment with added hydroxyethyl starch ，Which is a better choice for EPIBO therapy.

[Key words] Early postoperative inflammatory intestinal obstruction； Hydroxyethyl starch 130/0.4 sodium chloride injection； Treatment

術后早期炎性腸梗阻（Early Postoperetive Inflammatory Bowel Obstruction EPIBO）在腹部手術后發生率可達10%，常發生于腹部手術后2周以內，占術后腸梗阻的80%～90%[1]。隨著腹部手術量增多，發病率呈上升趨勢。EPIBO患者如再手術處理不當，易發生腸瘺、廣泛滲血、腹腔內重癥感染、短腸綜合征等嚴重并發癥，且再次術后仍有較高的再梗阻發生機會。因此在治療上往往傾向于非手術治療。我院在該疾病的治療中使用羥乙基淀粉取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院普通外科2010年10月～2012年10月收治 的54例術后早期炎性腸梗阻患者，根據治療方法分為觀察組27例和對照組27例。治療組中男15例，女12例；年齡15～68歲，平均年齡40.6歲；術后出現腸梗阻平均時間為7.5 d，其中胃、十二指腸手術6例，小腸手術5例，膽道手術3例，結直腸手術7例，外傷性肝、脾破裂手術2例，闌尾切除術4例。對照組中男14例，女13例；年齡20～76歲，平均年齡41.2歲； 術后出現腸梗阻平均時間為7.7 d，其中胃、十二指腸手術5例，小腸手術8例，膽道手術3例，胰腺手術1例，結直腸手術8例，闌尾切除術2例。均無合并明顯心肺疾患，兩組一般資料比較，差異無顯著性（P>0.05），可以作為臨床對照。endprint

所有癥狀全部發生于術后4～12 d，其中4～7 d 31例，8～12 d 23例。34例為開始進食后發生梗阻。所有病例術后均曾有腸蠕動短暫恢復，發生腸梗阻后癥狀十分典型，但以腹脹為主，腹痛相對較輕甚至無痛。腹部質地韌，壓痛固定，多位于切口周圍，無反跳痛及腹肌緊張。無腸型及蠕動波可見，腸鳴音多不亢進。

診斷標準： ①近期有腹部手術史；②臨床表現有不同程度腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排氣排便等癥狀；③腹部立位片提示腸管擴張、腸積氣、可見多個液平和腸腔積液。彩超可發現腸管積液擴張、腹盆腔或腸間隙少量積液。CT檢查提示腸壁水腫、增厚、周圍滲出或腸袢成團。所有病例均無明顯的腹腔殘余膿腫征象。

1.2治療方法

對照組給予禁食、胃腸減壓、腸外營養支持、生長抑素、糖皮質激素等；觀察組在對照組的基礎上加用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬汶Volunen，德國費森尤斯·卡比公司，20 mL/kg計量）靜滴。

1.3統計學處理

所有資料采用SPSS13.0進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1療效標準

治愈：梗阻完全解除，腹痛、腹脹消失，排氣、排便通暢，X線腹部平片無液氣平面及腸腔脹氣，恢復飲食后梗阻癥狀不再出現；有效：梗阻情況好轉，腹痛腹脹減輕，肛門有排氣排便，X線腹部平片無液氣面，僅有或無腸腔脹氣；無效：患者腹脹、腹痛加重，肛門無排氣、排便，影像提示梗阻征象無減輕且加重，出現腹膜炎、腸絞窄等情況。

2.2治療結果

治療結束時，兩組之間治療總有效率差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

觀察組腹痛腹脹緩解時間、肛門排氣時間、住院天數、胃管拔除時間均低于對照組（P<0.05）。觀察組平均每日胃腸減壓量、電解質紊亂比率明顯優于對照組（P<0.01）。見表2[2]。

3討論

EPIBO是腹部手術后早期腸梗阻的一種特殊表現形式，是多種原因引起腸壁水腫和炎癥反應，導致腸麻痹、粘連、阻塞，形成一種機械性和動力性并存的粘連性腸梗阻。其病理生理變化主要是腸壁高度充血、水腫和滲出，并有廣泛粘連，嚴重時腸管呈腦回狀，腸壁脆性增大，極易受到損傷。腹腔感染重、創傷重、手術時間長、操作范圍廣、機體基礎情況差是本病的常見誘因。

因而EPIBO的臨床特點在于：①機體的炎癥反應綜合征早于且同時并存于腸梗阻發生全程。炎癥造成的腸蠕動減弱和腸管水腫、粘連引起的腸腔阻塞是梗阻發生的主要原因。②手術本身激活交感神經系統導致胃腸道功能抑制。③發生病理變化的腸管范圍廣，存在消化液的積聚、分泌增加、吸收減少。

使用羥乙基淀粉治療EPIBO首先針對全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。因為機體的生理損傷和病理改變導致釋放體液細胞因子及炎癥介質，進而引發全身過度炎癥反應。使用羥乙基淀粉可降低可溶性黏附因子（Sclam-1和Sicam-1）濃度，影響免疫功能[3]。減輕全身性炎癥反應，抑制巨噬細胞在炎癥反應中的毒性反應，減少中性粒細胞介導的炎性反應，使全身性炎癥反應引起的組織損傷減輕，有效改善患者的預后[4]。其次腸梗阻患者經常存在著體液容量不足，它不僅僅是顯性液體喪失導致的不足，還有血管擴張或內皮細胞屏障改變導致的毛細血管廣泛滲漏引起的液體相對不足，表現為第三間隙效應或液體扣押。為糾正體液容量不足，臨床上常大量輸入晶體液，但輸入的晶體液大約75%會擴散到組織間隙中。晶體液的缺點是血漿擴容需要量大，可能發生液體過量，會使血漿蛋白濃度降低，膠體滲透壓下降，有可能導致血小板微泡形成增多，致DIC形成。而且腸梗阻病人的水鈉潴留、晶體液的過量使用加重了腸壁水腫的發生[5]。而膠體在血管內擴容力強，停留時間長，可改善血壓、血流速度和組織灌注。羥乙基淀粉的使用提高了血漿滲透壓，減輕細胞腫脹，使組織內液體回輸，而且改變了毛細血管的濾過系數，有利于減少液體正平衡促使通透性恢復正常，扣押的細胞外液重新再吸收，從而減輕毛細血管滲漏。同時其具有內皮細胞屏障機制，減少毛細血管通透性增加時的液體丟失，恢復微循環血流，減少腸道內消化液的潴留量，利于腸壁水腫的消退[6]。

再次腸梗阻患者在消化液丟失的同時常伴有血漿蛋白的大量喪失，從而造成患者營養狀況惡化和腸壁水腫加重，腸壁屏障功能破壞。同時腸腔內壓力增高，極易發生內毒素入血及菌群移位[7]。羥乙基淀粉通過血液稀釋，降低血液黏滯度，增加心臟功能，改善血液流變學特征[8]，改善組織的灌注和氧合，有助于糾正腸道血流低灌注、腸黏膜缺血缺氧狀態。從而利于腸壁血液循環的恢復，加速炎癥消退。

手術引起腹膜、腸管漿膜的損傷（操作所致的機械性損傷、縫扎所致的局部缺血、電凝或光照所致的熱損傷、長時間暴露所致的脫水干燥等），腹腔內異物的存在（包括自體血液和組織碎屑等），凝血級聯反應造成的凝血酶和纖溶酶之間的失衡引發粘連（包括炎性細胞的聚集、趨化信號和炎癥介質的釋放、間皮細胞的再生、纖維化和細胞外基質的轉化與重塑等），均會導致EPIBO的發生。因而EPIBO的防治在于：①減少醫源性因素。在手術結束時應大量灌洗腹腔，清除其中的細胞因子、炎癥介質、異物和壞死組織。術中注意保護腸管，盡量減少腸管粗糙面的存在，縮短暴露時間，減少手術打擊。②術前盡量明確病因，選擇適宜的手術方式；糾正營養不良；提高病人的耐受力。③在EPIBO不可避免的情況下，對術后很早出現的肛門排氣應慎重對待，延長禁食時間，及早積極采用羥乙基淀粉介入改善病人狀況，使其盡早康復。

羥乙基淀粉有其特有的作用機制，在術后早期炎性腸梗阻的治療中使用明顯減低電解質紊亂發生率，縮短臨床癥狀恢復時間，有利于盡快恢復腸道屏障，揭示其對術后早期炎性腸梗阻治療有效。endprint

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-07-29）endprint