目標反饋法在口腔實習教學中的應用

趙華翔等

[摘要] 口腔臨床醫學因其獨有的特點，其人才培養模式也與其它臨床醫學專科不盡相同。目標反饋法（Objective Feedback Method，OFM）是通過多方面反饋調節，循環往復，從而達到既定實習臨床培養目標的一種方法。本文通過理論介紹結合實例闡述，初步介紹了這一方法在口腔實習教學中的應用。

[關鍵詞] 目標反饋法；口腔實習教學

[中圖分類號] G424.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）03-0119-03

口腔臨床醫學作為一級學科，與其它臨床醫學專科相比有著其獨特的特點：（1）獨立操作性很強：口腔臨床醫學不僅要求醫生具有獨立的診療思維，還需要有獨立的操作能力；（2）重視實踐操作：口腔臨床醫學的治療幾乎都是需要經過動手操作才能完成的[1-2]。正是基于其學科特點，其人才培養模式也不同于其它臨床醫學專科：一方面需要加強對實習生動手能力的培養，另一方面，需要增進實習生獨立診療思維能力的培養。但由于我國口腔醫學教育培養模式的限制[3]，醫患關系惡化[4]，患者維權意識增加，取得患者信任愈發困難[5]，病員數量和質量不足[6]，師生比例過低等，因此很難達到上述目標，這為我國口腔醫學人才的培養帶來不利影響。本文擬通過建立目標反饋法（Objective Feedback Method，OFM）來對口腔醫學實習生的培養方法做一初步改進的探討，現報道如下。

1 目標反饋法簡介

1.1 目標反饋法的理論簡介

目標反饋法（Objective Feedback Method，OFM）是指通過多方面反饋調節（實習生-教師反饋、實習生-臨床反饋、實習生-實習生自我反饋），循環往復，從而達到既定目標的一種方法。其具體要求是：（1）要求實習生在臨床操作前通過自己查閱書籍、文獻，結合前期見習的內容，對即將開展的臨床診療工作先有一定的認知，并且盡可能先詳盡地列出診療的具體操作步驟、注意事項、可能出現的問題和解決方案等；（2）將自己所列出的具體步驟交給帶教老師審閱，由老師提出其中的紕漏與不足之處，然后由實習生自己匯總，經過對比、思考（再次查閱相關書籍、文獻）后將全過程了熟于胸；（3）之后，進入臨床實踐操作，由帶教老師在旁邊觀看（盡可能讓學生動手），因前期準備工作已經比較充分，臨床誤操作的可能性已大大降低，故而出現的一些小問題指導老師容易發現；（4）在治療過程完成后，老師可以在前期的審閱意見中再加入對實習生臨床操作過程中的意見和建議，之后由實習醫生對自己進行再評價，并結合書籍和文獻資料進行總結與思考，從而開始一輪新的循環，如此反復（圖1）。

1.2 目標反饋法的實例闡述

為了更好地說明這一方法，我們以修復科活髓備牙這一具體臨床操作過程對其進行實例闡述。（1）實習生在接診活髓備牙病例后，結合病例實際情況并查閱書籍、文獻，總結出具體步驟，比如實習生甲總結磨牙活髓牙體預備如下：①牙體麻醉，②牙體初備，③排齦，④精修，⑤取模，⑥臨時冠修復；（2）帶教老師審閱后，可指出其不足，對于有爭議或重要的問題甚至可以組織同學老師進行討論，老師可能會指出一些問題，如“牙體麻醉有什么利弊，一定要進行牙體麻醉嗎？活髓牙要注意保護牙髓，有什么方法？”等等。實習生通過再次查閱書籍、文獻修改完善自己的總結；（3）在治療結束后，實習生總結臨床難點，結合老師再次指出的不足，進行新一輪的反思學習（圖2）。

2 OFM的優勢和不足

2.1 OFM的優勢

2.1.1 有助于實習生獨立診療思維的形成 “眼過千遍，不如手過一遍”。操作前獨立的總結和思考操作步驟和可能出現的情況及解決方法，操作中以實習生動手為主，操作后以實習生為主的再思考反饋都能夠很好地扭轉以往“帶教老師說一步，實習生做一步”所帶來的對帶教老師的依賴，學生獨立操作空間大，操作前就能建立完善的臨床思路，有助于培養思維能力及快速提高操作能力，從而更好地培養實習生獨立診療思維的能力。

2.1.2 提高有效操作率，提高實習生動手操作能力 通過本方法的應用，可以使口腔實習生避免只知其然、而不知其所以然的盲目操作，使得每一次操作都是“有效操作”，避免“無效操作”，從而使實習生在現有病員量不夠充足的當今實習條件下[6]快速提高臨床操作能力，為今后成為一名合格的并具有綜合分析及操作能力、知識面廣的口腔醫師打下基礎。

2.1.3 激發學生學習情趣，提高實習生實習熱情 由于考研、就業等壓力，臨近畢業的實習生出勤率很難得到保證，實習生實習熱情不高[7，8]。本方法通過更高程度上的自主操作，自我學習，一旦取得患者的理解，解決患者的病痛，患者將非常信任醫生， 還會介紹其他患者就診， 這可以喚起醫學生的職業尊嚴感、責任感和成就感[9]，不僅能增加實習生的信心，更能提高實習興趣。發現存在的、未理解的問題，通過查閱大量文獻及對臨床操作的反思，在增長相關知識的同時培養了學生們自主學習的能力[10]。

2.1.4 其他 由于口腔疾病發病及診療的特殊性[11]，使得實習醫生與患者溝通難度大，被拒的現象也時有發生[12]，通過目標反饋的自我反思，實習生可以減少操作中的錯誤，避免潛在的醫患糾紛；我們的這種方法不但能保證實習醫生更好、更完整地操作，對一個病例進行多次的反思和反復的循環式學習，更能將每個類似的病例有機地結合，緊密地銜接，做到快速進步；操作前，通過學生與教師的有效溝通，能讓教師大體上清楚學生的各種不足，做到有針對的指導與監督，減少了教師的工作量，緩解教師數量的相對不足，便于更好地管理學生。

2.2 OFM的不足和解決辦法

首先它較為適用于口腔科門診實習教學（口腔內科、口腔修復科），而對于口腔頜面外科病房的實習指導意義有限；再者，一些過于獨立的不可逆性操作存在一定治療的風險，可能引發潛在的醫患矛盾和糾紛，這就需要前期進行有效的評估和風險控制等，這些都是此法大規模用于臨床需要加以注意和改進的，具體就要求在應用本方法進行指導口腔實習生臨床操作的時候需要循序漸進：先見習 → 仿真頭模完全模擬練習 → 帶教老師椅旁操作（只看不動） → 半脫離老師操作 →近乎獨立脫離老師操作，并在任何操作前進行充分的知情同意和術前談話，并由患者和帶教老師簽字后進行。endprint

3 后期對該方法的進一步探究所需的工作

對該方法的有效性的評價將是我們后期所進行的主要工作，我們所建立的評價方法包括客觀評價和主觀評價。（1）客觀評價的方法和策略：通過統一的評價量表對實驗組（應用OFM組的實習生）和對照組（傳統實習帶教組）在同一操作的第一次、第二次、第三次步驟操作正確率進行評價打分，并通過統計學方法進行處理比較。（2）主觀評價的方法和策略：通過問卷和訪談等量化評估和質性評價等方式，對口腔實習生、帶教老師及就診患者對于該方法的有效性進行主觀評定工作。

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