97例臨終機體應激現象及病理機制初步探討

毛伯根等

[摘要] 目的 了解晚期惡性腫瘤和其他臨終階段患者的機體應激現象。方法 采用仔細觀察、相互應證、分析記錄的方法對我院安寧病房2001年1月～2012年12月期間收住的532例臨終患者進行觀察研究，并從理論上探索和總結。結果 發現97例占18.23%的晚期惡性腫瘤和老年衰竭患者在臨終階段發生機體應激現象，其前3位前列腺癌占26.92%，卵巢癌占25.0%，食管癌占25.00%，大致表現為食欲增加、神志轉清、能開口說話、夢見親友、翻身坐起、精神亢奮等，約1～5 d后出現死亡。 結論 人體在瀕臨死亡前機體功能從極端衰竭狀態、反常性短暫性呈現好轉的特殊病理現象，是一種機體的應激現象，可在將近1/5個體中發生，此種現象可持續2～123 h，多與內分泌激素的突然釋放和抑制的反饋性生理調節有關。

[關鍵詞] 臨終階段；機體應激；分析

[中圖分類號] R363.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）03-0139-03

臨終患者的機體應激現象常可見到，我院安寧病房10余年間從收治的532例晚期癌腫與其他老年衰竭在醫院臨終的患者，觀察到有97例在臨終彌留時，出現短期的“食欲增加、精神亢奮、神智轉清、開口講話、思維恢復、面色紅潤、肢體徐動”等現象，繼而病情急轉直下，發生死亡。為了對這種機體應激現象有一種比較清晰的認識，以便更好地指導醫療和安寧護理，經過反復觀察、總結，從理論上加以歸納，現分析報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

532例死亡患者均為我院安寧病房2001年1月～2012年12月收住的患者，屬晚期惡性腫瘤和其他無法救治的老年衰竭臨終患者。其中男289例，占54.32%，女243例占45.68%，平均年齡71.4歲，人均住院天數53.6 d。

1.2 方法

通過安寧病房醫生、護士、護工對病情的嚴密觀察和對生命體征的測定，獲得第一手資料，相互討論，應證，然后記錄統計在案，主觀判斷性癥狀和體征需3個人以上認可，機體應激現象病例的確定需在每周一次的死亡病例討論會上討論通過。

1.3 機體應激現象判斷標準

極度衰竭的患者無特殊原因，出現“明顯好轉”現象，1～5 d后突然死亡，判斷標準分為：A類：飲食量增加一倍以上；B類：昏迷者清醒、睜眼、示意或言語；C類：不能言語者突發聲、言語；D類：精神錯亂、狂妄者未治療而思維正常；E類：突然能辨認親人要求回家或夢見去世親友；F類：肢體活動頻率和幅度均提高2倍以上，只能平臥已1周以上者突然能翻身坐起；G類：血壓收縮壓80 mmHg以下者升至100 mmHg以上，或升幅>25%；體溫36.5℃以下者升至37℃以上；面色轉紅潤；H類：精神萎靡者轉為亢奮；I類：其他如軀體水腫消退、疼痛感緩解、大小便增多等現象。上述各類現象均經醫護人員3個人以上證實方可確定，且確認均無特殊醫療、心理護理和其他干涉的前提。

1.4 統計學分析

應用SPSS 17.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示 ，計數資料用百分比表示。

2 結果

2.1 病因狀況

出現機體應激現象者 97例中男55例（占56.70%），女42例（占43.30%），年齡33～96歲，平均64.5歲，人均住院天數42.3 d，機體應激現象所占比例和疾病譜情況見表1。

表1 97例臨終患者機體應激現象疾病譜分析

2.2 機體應激現象分類統計

觀察到532例死亡患者中97例出現臨終機體應激現象，各有不同，總體為飲食增加、精神興奮、肢體活動，病情突發好轉，大致歸類為數種（詳見機體應激現象判斷標準節內容A～I類），機體應激現象持續時間約2～123 h，其中單獨飲食增加、血壓升高和精神亢奮者居多，分別占12%、13%、10%，兩種以上表現同時出現者共37例占38.14%，分類持續時間見表2。

表2 97例機體應激現象表現分類持續時間

注：機體應激現象分類表現列字母A～I代含義見上文，“+”代表合并，如A+B含義同時有A表現食欲增加和B表現神志轉清兩種

3 討論

據WHO報道近幾年來有760萬～800萬人死于腫瘤，占全球死亡人數的13%[1]，社會和專門機構給予臨終階段患者的關懷和有關研究也越來越受到人們的普遍關注[2]。機體應激現象多發生在創傷后[3，4]，臨終階段的機體發生應激也比較常見，但發生的原因尚不十分清楚，以往文獻報道很少，有研究認為[5，6]可能與腎上腺素和腺苷分泌有關。我們根據觀察到的97例臨終階段機體應激現象種種臨床表現和體征，結合病情演變，從病理生理角度綜合分析認為：其本質上是一種機體功能從瀕臨死亡前的極端衰竭狀態，反常性暫時性呈現好轉的特殊病理現象。此種現象多和內分泌激素釋放的反饋性調節生理機制有關，絕大多數現象如食欲增加、肢體活動、面色紅潤、血壓體溫升高、精神亢奮、開口講話、大小便增多等均直接表現出了內分泌功能的抑制轉為興奮的結果，機體應激現象不是發生在每一個病例，本組病例發生率為18.23%，以前列腺癌和其他少見癌發生率較高，但本組樣本尚少，該現象大多表現為食欲增加、神智轉清、要求回家或夢見已故親友等，這種“病情好轉”往往是綜合性的，比如食欲增加和神智轉清等先后發生，肢體水腫消除和精神亢奮同時出現，分析此特有的現象可能是內分泌激素的突然增加同時作用于幾個系統器官的結果。

人體內分泌腺主要有垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰島、性腺和松果體等[7]。在中樞神經系統內，特別是下丘腦存在兼有內分泌功能的神經細胞。由內分泌腺所分泌的激素是高效能的生物活性物質，經組織液或血液傳遞而發揮其調節作用，激素可作用于對應的靶器官而發生生理效能，如甲狀腺素可使心臟跳動加快，又可使消化道分泌消化液促進食欲，腎上腺皮質激素可抗休克、抗炎癥等，作用于心臟和血管結果血壓升高，這些激素突然增加就可發生機體興奮的效應，使臨終的衰竭機體各重要靶器官得到刺激，突然發生功能轉機，出現食欲增加，心跳加快、血壓回升、大腦血供改善、神智轉清、肢體活動等，也就是人們所見到的機體應激現象，可惜此種內分泌調節過程非正常生理活動，極端衰竭的機體出現激素分泌和靶器官效應是短暫的一過性的，很快外周激素對上級內分泌器官的負反饋調節[8]和分泌囊泡的衰竭，激素水平急劇下降，心、腦、肺、肝、腎等重要靶器官得不到支持再加上本身再也無法做功，機體最終轉為死亡。endprint

內分泌系統直接由下丘腦所調控，下丘腦可以合成、釋放激素和抑制激素，通過垂體門靜脈系統進入腺垂體，調節腺垂體各種細胞激素的合成和分泌。腺垂體再分泌激素對靶腺腎上腺和甲狀腺進行調控。然而下丘腦作為聯系神經系統和內分泌系統的樞紐，也受到中樞神經系統其他各部位的調控。促腎上腺素釋放激素和皮質醇可以直接作用于交感神經系統，引起機體興奮效應[9]。下丘腦、腺垂體與靶腺（甲狀腺、腎上腺）之間存在反饋調節[10，11]，當機體處于衰竭狀態時，可效應于上層內分泌軸下丘腦的促腎上腺素釋放激素通過垂體門靜脈而刺激垂體促腎上腺皮質激素的分泌，后者水平的增加又使腎上腺皮質分泌皮質醇，興奮機體，此過程為正反饋，心、腦、胃腸活動加強，機體應激現象就出現了，但接著升高的激素水平反過來再抑制上層內分泌軸，使促腎上腺素釋放激素和促腎上腺皮質激素釋放減少，此過程被認為是負反饋。臨終患者已有多臟器極度衰竭，加上負反饋的效應，生命也就終止了。

總上，機體應激現象可呈現特殊的病理生理變化，多與內分泌激素突然釋放和抑制的反饋性生理調節有關，見圖1。

[參考文獻]

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