復方大承氣湯對術后早期炎癥性腸梗阻患者血漿內毒素和白細胞介素-1β水平的影響

王燕飛 張 芳 杭州師范大學附屬醫院藥劑科 杭州 310015

術后早期炎癥性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）是術后早期腸梗阻的一種特殊形式[1]，多見于胃腸道術后，與手術損傷、切口異物、局部炎癥反應、術后臥床時間長等多種因素有關。目前尚無有效防止EPISBO的有效方法，臨床以術后常規保守治療為主，包括禁飲食、胃腸道減壓、糾正水電解質紊亂和酸堿失衡、全胃腸道外營養、預防性抗生素使用、鎮靜解痙等，治療效果不理想時應改行手術治療，但二次手術可能進一步加重粘連，造成惡性循環[2]。病理生理學研究表明，在EPISBO病程中由于腸黏膜屏障受損和微循環障礙，常合并細菌過度增殖[3]，細菌代謝釋放內毒素由腸壁入血，進一步加重炎癥反應?；诖耍疚囊匝獫{內毒素（EN）和白細胞介素-1β（IL-1β）水平作為評價指標，觀察復方大承氣湯輔助治療EPISBO的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年3月—2013年11月本院胃腸外科收治EPISBO患者92例，采用隨機數字表法分為觀察組46例，男20例，女26例；年齡23～63歲，平均（50.5±8.2）歲；發病時間為術后 2～7 天，平均（2.9±1.0）天。對照組 46例，男 22例，女 24例；年齡22～65 歲，平均（51.2±7.9）歲；發病時間為術后 2～6天，平均（3.0±0.8）天。兩組性別、年齡、發病時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準同意，所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

在目前醫學教育教學改革的前景下，臨床醫學學術學位研究生的培養工作仍需繼續發展。在對臨床醫學研究生進行培養過程中，要從醫學倫理道德、入學考試模式與制度、學制期限等多個方面進行全方位的改革，為臨床醫學研究生的科研和學習提供良好環境，從而有利于臨床醫學研究生培養工作的開展。

(7)監理工作的方法及措施。指在監理過程中所采用的控制手段、制度，如指令性文件、檢驗手段和控制方法、工序的控制、監理訂立的制度等。

1.2 納入標準 ①診斷明確的EPISBO患者。梗阻前均有腹腔內手術史，術后出現不同程度的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、停止排氣排便；體格檢查部分患者可見腸型和蠕動波，腸鳴音亢進，有氣過水音，或腹部有局限性壓痛，但無腹膜炎體征；立體腹部透視有多個氣液平面；②舌質紅，苔黃膩，脈滑實，中醫辨證屬陽明腑實證[4]；③年齡 18～65歲。

CT在臨床診斷肋骨骨折中具有一定的優勢，與X線平片檢查相比具有掃描速度快、分辨率高、患者依從性好等優勢，尤其是多層螺旋CT三維重建技術，該技術可以直觀、清晰、形象的顯示肋骨骨折情況，原始數據三維重建后能夠多平面、多角度對肋骨骨折情況進行觀察，特別對多處肋骨骨折的觀察具有優勢，對細小骨皮質斷裂也能形象顯示出來[4]，從而為臨床診斷提供重要依據。本研究結果表明：多層螺旋CT三維重建對于肋骨骨折的檢出率為92.5%，略低于李祥峰[5]的研究結果（97.12%），檢出率與普通CT相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 治療方法

教師將要學的生字進行有意識的整理，側重進行音、形、義的教學，并牽一發動全身，讓課文生字在具體的語言環境中再現和被理解，由詞引導到課文相關板塊的學習，從而達成理清文脈的目標。

3.3 兩組血漿EN和IL-1β水平比較 治療前兩組血漿EN和IL-1β水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組血漿EN和IL-1β水平均降低，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療后觀察組血漿EN和IL-1β水平均低于對照組（P＜0.05），見表 2。

3.2 兩組臨床療效比較 觀察組與對照組分別有1例、4例患者中轉二次手術治療，中轉手術率分別為2.17%、8.70%，觀察組中轉手術率低于對照組（P＜0.05）。觀察組惡心嘔吐癥狀消失時間、腸鳴音恢復時間、排氣排便恢復時間、治療時間均少于對照組（P＜0.05）。見表1。觀察組臨床治愈30例，好轉13例，無效3例，總有效率93.48%；對照組臨床治愈16例，好轉20例，無效10例，總有效率78.26%。觀察組療效優于對照組（P＜0.05）。

1.3 排除標準 ①絞窄型腸梗阻、麻痹性腸梗阻等其他類型的腸梗阻；②合并有嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統疾病；③合并有感染、腫瘤或糖尿病者；④過敏體質；⑤妊娠、哺乳期婦女；⑥精神疾病或不合作者。脫落標準：中途放棄治療者。

對照組給予常規保守治療措施，包括禁飲食、持續鼻胃管行胃腸道減壓、糾正水電解質紊亂和酸堿失衡、全胃腸道外營養、預防性抗生素使用、鎮靜解痙等，治療效果不理想時應改行手術治療。觀察組在對照組的基礎上輔以復方大承氣湯治療。擬方：生大黃（后下）15g，芒硝 10g（沖服），厚樸 20g，枳實、桃仁、赤芍各15g，炒萊菔子30g。嘔吐重者加用半夏、生姜各 15g，旋復花（包煎）15g，代赭石 10g；熱重加黃芩、金銀花各15g，生石膏10g。每劑煎2次，制成水煎液150mL，保留灌腸，1天2次。

3結 果

3.4 不良反應 觀察組出現右上臂出現輕微皮疹、紅腫1例，未采取特殊處理措施，12h內自行消退。兩組均未見其他明顯藥物不良反應，血、尿常規，肝、腎功能指標治療后未見異常變化。

統計學方法：應用SPSS16.0統計軟件行數據分析，計量資料用（x±s） 表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組臨床療效比較（x±s） 天

觀察指標：①臨床表現:臨床癥狀與體征，X線腹部透視檢查。記錄惡心嘔吐癥狀消失時間、腸鳴音恢復時間、恢復排氣排便時間、治療時間等。②血漿EN和IL-1β水平：于治療前、治療10天后，清晨空腹狀態下抽取肘靜脈血3mL，即刻送檢，采用MB-80微生物快速動態測定系統（北京金山科技發展有限公司產品）以動態濁度法測定血漿EN含量，定性鱟試劑購自湛江安度斯生物制品公司。采用全波長酶標儀（美國BIO-TEK Instruments公司）以酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血漿IL-1β水平，試劑盒購自英國R&D公司。③不良反應：治療前、治療10天后進行血、尿常規，及肝腎功能檢查，記錄治療過程中出現的藥物相關性不良反應。

表2 兩組治療前后血漿內毒素（EN）和白介素-1β（IL-1β）水平比較（x±s）

3.1 療效標準 參照《實用中西醫結合診斷治療學》中粘連性腸梗阻的療效標準擬定。①臨床治愈：臨床癥狀消失，無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹癥狀，自主排氣排便；X線腹部透視檢查腸腔內無積氣積液；②好轉：臨床癥狀緩解，X線腹部透視檢查未見腸腔內有氣液平面或僅有少許氣液平面；③無效：臨床癥狀、體征未見明顯改善，甚至加重，或出現腹膜刺激征，X線腹部透視仍見較多液氣平面、腸腔積氣、腸管擴張，或需中轉手術治療。臨床治愈+好轉為有效例數。

1.1.2 宮腔粘連 宮腔粘連指子宮內膜基底層受損導致宮腔內部粘連和纖維化[8]。有研究認為，子宮內膜受損后，受損內膜表面大量纖維組織形成黏附，進而形成纖維化改變[9-10]。人類的生育能力主要取決于受精卵的健康發育與子宮植入胚胎能否同步進行[5,11]，宮腔粘連可通過影響子宮內膜接受胚胎植入而導致不孕。嚴重的宮腔粘連是女性因子宮病變而導致絕對不孕的因素之一，其嚴重度等同于子宮切除[12-14]。大量研究提示宮腔粘連對女性不孕有影響[15-17]。Plante等[18]認為，剖宮產和宮腔鏡手術也會導致宮腔粘連，進而引發不孕。

4 討 論

“術后早期炎性腸梗阻”是20世紀末提出的一種概念，是指因腹部手術創傷或腹腔內炎癥等引起的腸壁水腫和滲出，進而導致的一種機械性與動力性因素混合存在的粘連性腸梗阻，是術后早期腸梗阻的一種特殊表現形式，不同于單純性機械性和麻痹性腸梗阻，EPISBO可占術后腸梗阻的20%左右。

EPISBO發生發展中，患者腸黏膜屏障損傷、腸道微循環障礙、腸道蠕動消失，而導致腸道內有害細菌過度增殖和黏附，在腸道內代謝釋放內毒素，再通過被動擴散或主動運輸進入血液。細菌內毒素是革蘭陰性桿菌（G-）細胞壁外膜的主要結構成分，具有損傷組織與器官的多種生物學效應，激活補體系統、凝血和纖溶系統，刺激大量釋放氧自由基、前列腺素及多種細胞因子，如白細胞介素、腫瘤壞死因子等，進而對機體產生“二次打擊”[5]。微量內毒素進入機體即可導致發熱、休克及內毒素血癥等臨床癥狀，因此血漿內毒素能敏感地反映腸黏膜屏障功能，也是臨床判斷EPISBO腸黏膜屏障損害程度、評估轉歸和預后的重要客觀指標。IL-1β是機體炎癥反應的重要細胞因子?；诖?，本文選用血漿EN和IL-1β作為臨床療效的定量評價指標。

EPISBO臨床治療以保守治療為主。因EPISBO腸管廣泛粘連、充血水腫，手術不但不易解除梗阻，反而可能導致腸功能恢復延遲，甚至形成腸瘺，手術治療風險高，因而二次手術治療多作為保守治療無效時的措施。近年來，一些臨床實踐及動物實驗研究發現，中西醫結合治療EPISBO可能具有較好的互補性。

腸梗阻歸屬中醫“腹脹”、“關格”、“腸結”范疇，腸腑氣機閉塞不通是其主要病機，因此應以通里攻下、行氣消脹止痛為其總的治療原則[6]。復方大承氣湯是在大承氣湯基礎上加萊菔子、赤芍、桃仁而成，方中大黃抑菌殺菌，調節患者的免疫平衡狀態；桃仁潤腸通便，促進腸壁增加蠕動；芒硝通下排毒，厚樸、枳實枳殼消積導滯、行滯消脹；赤芍清熱涼血，袪瘀止痛；萊菔子抑菌殺菌，桃仁潤滑腸道，以利通便[7]。辨證加減更能提高治療效果，如半夏、旋復花能夠降逆止嘔，金銀花、石膏清熱解毒。諸藥合用，共奏瀉下、行氣、活血的功效。藥理研究表明，方中藥物多具有抑制或殺滅細菌，調節機體免疫狀態的作用。復方大承氣湯在腸梗阻的治療中主要通過如下的機制發揮作用[8-9]：①保護胃腸道黏膜屏障；②提升胃腸道平滑肌興奮性，增加胃腸蠕動；③抑制腸道細菌繁殖和內毒素的產生，進而降低血內毒素水平，抑制炎性反應，有利于腸腔內環境的恢復。本組結果顯示，觀察組惡心嘔吐癥狀消失時間、腸鳴音恢復時間、排氣排便恢復時間、治療時間以及中轉手術率均少于對照組，經過治療觀察組血漿EN和IL-1β水平均低于對照組，總有效率高于對照組。除1例患者出現輕微皮膚不良反應外，均未見其他的藥物相關副作用，具有較高的安全性。

綜上所述，復方大承氣湯輔助治療術后早期炎癥性腸梗阻具有較好的臨床療效，可有效降低EPISBO患者的血漿內毒素和白細胞介素-1β水平，迅速緩解相關的癥狀體征，及早恢復排氣排便，對EPISBO的臨床治療具有一定的指導和借鑒意義。

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