新嚴重損傷評分在急性頸髓損傷合并多發傷中的預測及應用

（中國醫科大學附屬第一醫院骨科，沈陽110001）

新嚴重損傷評分在急性頸髓損傷合并多發傷中的預測及應用

苗煒亮，梁德勇，韓亞新

（中國醫科大學附屬第一醫院骨科，沈陽110001）

回顧分析急性頸髓損傷合并多發傷患者61例，對入選的患者進行新嚴重損傷評分（NISS），生存患者比較美國脊柱損傷協會（ASIA）神經功能分級變化及脊髓獨立性評定表（SCIMⅢ）評分情況。認為NISS評分可以有效預測及指導急性頸髓損傷合并多發傷的治療，通過ASIA分級和SCIMⅢ評分相結合可以較為全面地評價患者脊髓損傷情況及預后療效。

多發傷；脊髓損傷；創傷；嚴重損傷評分

Predictive Ability and Application ofNISS in Polytrauma Patients Combined with Acute CervicalSpinalCord Injury

近年來脊柱高能量的多發創傷日漸增多，尤其是多發傷中的頸脊髓損傷的救治是多發傷治療中的難題，筆者對我院急性頸髓損傷合并多發傷患者以新嚴重損傷評分系統（Wew injury severity score，NISS）進行評分分組，應用脊髓獨立性評定（spinal cord independence measure，SCIMⅢ）聯合美國脊柱損傷協會（american spinal injury association，ASIA）神經功能分級觀察治療后效果，探討NISS在急性頸髓損傷合并多發傷患者治療中的應用及預測價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我院從2009年9月至2012年10月收治的61例急性頸髓損傷合并多發傷患者，其中男性53例（86.9%），女性8例（13.1%），最小年齡19歲，最大年齡64歲，平均年齡（39.60±11.99）歲。致傷原因：交通事故傷40例（65.6%），高處墜落傷14例（23.0%），重物砸傷3例（4.9%），機械絞傷3例（4.9%），雷擊傷1例（1.6%）。傷后ASIA評級：A級24例，B級1例，C級9例，D級20例，E級7例。頸椎損傷節段數：1個節段41例，2個節段16例，3個及3個以上節段3例，無骨折脫位型脊髓損傷（SCIWORA）1例，共93處頸椎損傷。死亡2例，死亡率3.3%。死亡原因主要為肺栓塞及急性呼吸窘迫綜合征等。

1.2 評分方法

創傷嚴重程度以簡明損傷定級標準（AIS 2005）［1］為基礎，其中脊髓損傷部分AIS值見（表1）。NISS評分系統將身體劃為6個區域，計算任何區域，包括同一區域，3個最高AIS分值的平方和。脊髓損傷情況采用ASIA神經功能分級。

表1 脊髓損傷部分AIS值

術前對于入選病例進行NISS評分，計算受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）下面積和最佳截斷點（cut-off point）及其相應的預測指標。以最佳截斷點分組，比較各組生存患者治療后的ASIA分級變化及脊髓獨立性評定表（SCIMⅢ）評分情況。

1.3 統計學方法

研究數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，根據NISS評分值及對應的并發癥病例數繪出ROC曲線，ROC曲線下面積1.0為最佳值，小于0.5為無效。NISS值與SCIM值、并發癥發生率之間關系采用相關性分析，計量資料的比較采用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本文病例共納入AIS值183處，NISS 17～50分，中位數為27分。NISS評分ROC曲線下面積為0.808，最佳診斷界值為25；敏感度為93.8%，特異度為48.9%，符合率為62.3%，其陽性預測值為39.5%，陰性預測值為95.7%，陽性似然比為1.836，陰性似然比為0.127，約登指數（Youden′s index）為0.427。NISS評分的ROC曲線見圖1。NISS值（r=-0.696，P＜0.01）與末次隨訪的SCIM評分有較強的負相關性，并發癥發生率為26.2%，NISS值與并發癥發生率呈正相關（r= 0.487，P＜0.01）。重傷組的末次隨訪的SCIM值與危重組行Mann-Whitney U檢驗（P=0.021，P＜0.05），兩者差異有統計學意義。

所有生存患者隨訪12～37個月。非手術治療的3例患者經保守治療后頸托固定3個月，復診時行X線檢查示骨折愈合良好，未發生神經損傷加重。典型病例見圖2。生存患者按ASIA分型：A級20例，2例C級和1例D級無變化外，其余神經功能均提高，2例完全性損傷A級恢復至B級，1例術前B級術后C級，7例術前C級術后D級，26例D級術后E級。

圖1 NISS評分的曲線面積

3 討論

由Baker［2］于1974制定發表的損傷嚴重度評分（ISS），至今仍作為評價創傷的“金標準”，但是由于ISS評分本身缺陷，當身體某一區域存在多處損傷時不能完全表達損傷的嚴重程度。在這種背景下，Osler等［3］于1997年在ISS基礎上提出了NISS。本文研究中發現NISS≥25分，屬于極重度多發創傷患者，且隨著ASIA分級的增高，死亡率增高。有學者統計，急性脊髓損傷中頸髓損傷約為41.7%～70%［4～6］，頸髓損傷致殘率及死亡率均較高，有報道稱呼吸系統并發癥是急性頸髓損傷者死亡的首要原因［7］。本文病例中的2例死亡病例均與呼吸功能衰竭相關，同時出現10例呼吸系統相關并發癥。因此與其他節段的脊髓損傷相比，一項合理而準確的創傷評分系統，對于急性頸髓損傷合并多發傷患者更為重要。

圖2 28歲完全性脊髓損傷患者NISS評分變化

查閱相關文獻，筆者發現對于嚴重多發創傷的評分系統，爭議頗多［8］，且其標準多建立于ISS評分系統，而建立于NISS評分系統的嚴重多發創傷界定較少。故本研究采用的ROC曲線下面積計算出的最佳截斷點作為判定嚴重多發傷NISS分值的依據，得出的結果更科學、更可靠。本研究結果顯示ISS評分ROC曲線面積為0.808，其診斷的準確性為中等，一般ROC曲線下面積在0.800以上，則在統計學上該診斷試驗具有較好的區別能力，可以在臨床推廣使用。曲線下面積與A2=0.5比較，有統計學意義，說明NISS評分有判斷價值。本文研究發現NISS值與預后的SCIM值呈負相關，但與并發癥發生率呈正相關，說明其能評價患者傷情嚴重程度和預測預后。故對于急性頸髓損傷合并多發傷患者，筆者認為NISS≥25作為嚴重創傷的標準較為合適。但我們也發現其敏感度較高，特異度卻不高，說明其在少數患者中可能出現夸大患者病情情況，這與Di Bartolomeo等［9］的觀點相類似。

對于脊髓損傷的恢復而言，本組中完全性損傷患者2例

A級恢復至B級，其余無明顯神經功能恢復，有36例不完全脊髓損傷者經治療按ASIA標準可恢復一級。脊髓損傷病例療效的評價，宜采用ASIA標準與脊髓獨立性評定相結合的形式。在應用ASIA標準時，脊髓損傷患者的神經功能可以得到確切的表述。脊髓獨立性評定量表則是專門用于評價脊髓損傷患者功能能力，在臨床已多次得到試用，最新第3版已經經過驗證，顯示良好的效度、信度及實用性［10］。筆者也發現中文文獻中有使用JOA作為脊髓創傷預后評分者，后者為日本整形外科協會提出的針對脊髓型頸椎病的評價標準，脊髓受壓漸進性加重時，JOA分值可出現各種階段性臨床表現。但對于創傷性脊髓損傷這種瞬間的損傷，其表達準確性有待商榷。手部功能和步態改善及二便功能若無明顯改善，其評分也不會相應改變。

綜上所述，筆者運用NISS評分指導多發創傷脊髓損傷的傷情評估，其評價全面，具有較高的可信度和可重復性，且以NISS≥25分界定為嚴重多發傷將更合理。ASIA分級與脊髓獨立性評定量表評分系統二者聯合應用可以較為全面地評估臨床中患者脊髓損傷情況及預后的療效。此外筆者也發現脊髓獨立性評定量表評分中呼吸系統評分主要為6或10，這與Anderson等［10］的研究結果相似，提示該項評分系統在進一步的研究中仍需要改進。

［1］美國機動車醫學促進會，重慶市急救中心.簡明損傷定級標準2005修訂本［M］.重慶：重慶出版社，2005.

［2］Baker S P，o′Neill B，Haddon Jr W，et al.The injury severity score： a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care［J］.J Trauma，1974，14（3）：187-196.

［3］Osler T，Baker S P，Long W.A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring［J］.Trau Acu Car Sur，1997，43（6）：922-926.

［4］Markandaya M，Stein DM，Menaker J.Acute treatment options for spinal cord injury［J］.Cur Treat Opti Neurol，2012，14（2）：175-187.

［5］Lee RS，Noonan VK，Batke J，et al.Feasibility of patient recruitment into clinical trials of experimental treatments for acute spinal cord injury［J］.J Clini Neurosci，2012，19（10）：1338-1343.

［6］段滿生，舒勇，曹凱，等.650例急性脊髓損傷早期并發癥及其相關因素的臨床分析［J］.中華物理醫學與康復雜志，2009，16（9）：632.

［7］顧一飛，楊立利，袁文.急性脊髓損傷并發肺損傷機制的研究進展［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，22（12）：1121-1124.

［8］Osler T，Glance L，Buzas J S，et al.A trauma mortality prediction model based on the anatomic injury scale［J］.Annal Sur，2008，247（6）：1041-1048.

［9］Di Bartolomeo S，Ventura C，Marino M，et al.The counterintuitive effect of multiple injuries in severity scoring：a simple variable improves the predictive ability of NISS［J］.Scandi J Trauma，Resusc Emer Med，2011，19（1）：1-7.

［10］Anderson KD，Acuff ME，Arp BG，et al.United States（US）multicenter study to assess the validity and reliability of the Spinal Cord Independence Measure（SCIM III）［J］.Spinal Cord，2011，49（8）：880-885.

（編輯 裘孝琦）

R683.2

B

025824646（2014）02-0170-03

苗煒亮（1988-），男，醫師，碩士研究生.

梁德勇，E-mail：ldyspine@sina.cn

2013-10-14

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