單頜拔除第一前磨牙矯治成人骨性Ⅱ類錯牙合的臨床療效

（大連市口腔醫院正畸科，遼寧大連116021）

單頜拔除第一前磨牙矯治成人骨性Ⅱ類錯牙合的臨床療效

翟俊輝，原工杰，吳平

（大連市口腔醫院正畸科，遼寧大連116021）

選擇治療前骨性特征和牙性特征類似的正畸治療結束成人病例，均采用拔除上頜兩顆第一前磨牙的拔牙模式，探討單頜拔除上頜第一前磨牙掩飾治療骨性Ⅱ類錯牙合的適應證和臨床療效，為臨床設計和治療提供依據。結果表明，拔除上頜兩顆第一前磨牙對輕度骨性Ⅱ類錯牙合患者進行掩飾治療可以取得較好的臨床效果。

正畸掩飾治療；單頜拔牙；骨性Ⅱ類錯牙合；頭影測量

ClinicalEfficacy of Single Maxillary Extraction Orthodonticsin Treatmentof AdultSkeletal ClassⅡMalocclusion

骨性Ⅱ類錯牙合畸形的掩飾性治療是正畸矯治的難點之一。對于生長發育基本結束的患者，通過生長改良來協調上下頜骨之間的關系往往不會成功，常需協同正頜外科手術才能得到滿意的療效。臨床上由于手術風險或時間、費用等問題拒絕接受手術治療的患者并不少見，且經常面臨邊緣病例手術與否的抉擇。正畸掩飾性治療是通過不同的拔牙模式移動上下牙齒，來掩飾上下頜骨間的Ⅱ類不調關系，改善軟組織側貌［1］。骨性Ⅱ類錯牙合掩飾治療的拔牙模式有很多種［2］，拔除4顆雙尖牙是骨性Ⅱ類錯牙合較常規的掩飾治療方法，這種拔牙模式易于保證牙弓的對稱與咬牙合關系的協調，但雙頜拔牙對患者損傷較大，支抗的要求比較高，療程較長；對于下頜后縮的患者，下頜拔牙常使下唇突度不足而影響面型的改善，且下頜間隙的關閉可使下切牙直立或舌傾，容易造成覆牙合加深而更難以矯正；對于低角的患者，下頜磨牙近中移動非常困難；磨牙關系矯正難度很大，且對原有的咬牙合改變較大，對成年患者易導致顳下頜關節癥狀；所以遇到有以上情況的骨性Ⅱ類錯牙合患者時可放棄常規雙頜拔牙方式，而考慮選擇上頜單頜拔牙，即上頜拔除兩個第一前磨牙來掩飾骨骼和牙齒關系的不協調。有關成人骨性Ⅱ類錯牙合單頜拔牙矯治效果的研究報道較少，本研究對這種拔牙模式的治療結果進行了分析，旨在探討成人骨性Ⅱ類錯牙合治療的可行方案。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2008至2012年在大連市口腔醫院正畸科結束治療的成人骨性Ⅱ類錯牙合患者23例，患者年齡l8～25歲。患者骨性牙性特征類似：ANB角在4.6°～5.9°之間，FH-MP角在22.8°～32.4°之間，L1-MP角在96.4°～108.6°之間。治療前均表現為前牙深覆蓋或伴上牙列擁擠，磨牙呈遠中關系，下牙弓的擁擠度＜3 mm，除智齒外無其他缺失牙齒。其中治療成功組（A組）15例，其中男8例，女7例，治療結束時側貌改善，前牙覆牙合覆蓋正常，尖牙中性，磨牙完全遠中關系。治療不成功組（B組）8例：其中男4例，女4例，矯治結束時前牙覆蓋較淺，覆牙合＜1.5 mm。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：患者均采用掩飾治療的方法，選擇減數雙側上頜第一前磨牙的拔牙模式，下頜均未拔牙，矯治器均選MBT直絲弓矯治器（3M公司），均未采用口外支抗和種植支抗，療程約（20±4.2）個月。患者對治療后的效果滿意。

1.2.2 測量項目：對每個病例治療前后的頭顱側位片進行測量分析，其中頭顱側位片的描記使用Winceph7.0測量系統測量。患者矯治前后頭顱側位片由同一位醫師進行定點測量，測量項目包括SNA角、SNB角、ANB角、MP-FH角、MP-SN角、U1-L1角、U1-SN角、L1-MP角、覆牙合（OJ）、覆蓋（OB）、牙合平面角（OP-SN，OP-FH）、前面高（N-Me）、前下面高（ANS-Me）、后面高（So-Go）、Z角等。

1.2.3 分析指標：對2組治療前的骨性和牙性測量項目進行對比，排除組間差異；分別對2組治療前后的效果進行對比；對2組治療后的效果進行對比。

1.3 統計學分析

應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以x±s表示，采用t檢驗和方差分析進行統計比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前骨性和牙性特征比較

2組治療前骨性及牙性特征無統計學差異（P＞0.05），見表1。

2.2 2組治療前后的變化

A組治療前后的改變（表1）U1-L1角、U1-SN角、前牙覆蓋及Z角矯治前后均值間差異均具有統計學意義（P＜0.05）。Z角平均增大3.07°±2.71°，說明治療后唇突度改善；上頜前牙平均回收12.71°±9.21°，覆蓋減小（3.96±1.84）mm，覆牙合減小（1.18±1.05）mm，而下頜前牙唇傾不明顯（2.2°± 2.97°）。A組典型病例術后咬牙合情況見圖1。

表1 治療前后頭影測量結果

圖1 A組治療后典型病例，前牙覆牙合覆蓋正常，尖牙中性，磨牙完全遠中關系

B組治療前后的變化（表1）與A組類似：Z角平均增大3.61°±1.44°，唇突度改善；上頜前牙平均回收14.96°±5.37°，覆蓋減小（3.96±1.84）mm，覆牙合減小（3.00±1.10）mm，下頜前牙唇傾3.0°±0.09°。B組典型病例術后咬牙合情況見圖2。

圖2 B組結束治療的病例，前牙覆牙合覆蓋淺，磨牙關系更偏遠中

2.3 2組治療后效果的差異

從頭影測量結果來看，2組患者治療后的骨性指標無明顯差異，B組治療后上牙的牙軸更為直立（U1-SN角：96.41°± 3.57°）；較A組治療后覆蓋小（2.12±0.06）mm，覆牙合小（1.79± 0.19）mm。且A組15例患者治療后磨牙咬牙合關系為完全遠中，尖牙中性，前牙也建立正常OB、OJ（圖2），而B組的8例患者治療前與選入A組的患者骨性牙性特征類似，矯治結束時效果欠佳，不但OB、OJ偏小，3名患者臨床上磨牙關系是較完全遠中更為遠中的關系（圖3）。

3 討論

骨性Ⅱ類1分類錯牙合的矯治手段主要有3種，即生長改良治療、掩飾性治療及正畸—正頜聯合治療。成人患者無生長潛力，只有極小的骨適應性。對于輕中度的骨骼畸形又希望借助于牙齒的移動進行掩飾性治療的患者而言，傳統的拔出4顆第一前磨牙的方法可能會導致覆牙合加深、下頜磨牙近移困難、牙合創傷及顳下頜關節問題。對于存在下頜后縮的骨性Ⅱ類錯牙合患者，下頜位置向前的移動很有限而且不穩定。所以成人骨性Ⅱ類1分類錯牙合的矯治可根據具體情況選擇上頜單頜拔牙的模式。

本研究探討了成人骨性Ⅱ類1分類錯牙合患者通過單頜拔除上頜第一前磨牙來掩飾上下頜骨間的Ⅱ類不調的效果。23例患者中15例患者的治療效果達到了患者和醫生的共同肯定：上唇回收，軟組織側貌得以改善；治療后下頜平面角及牙合平面的陡度變化雖無統計學差異，但結果顯示較治療前有增大趨勢，這可能與術中使用Ⅱ類牽引有關；前牙的覆蓋平均減小4 mm左右，結果與呂嬰［2］、寧振娟［3］的研究類似。

單頜拔牙的模式國內外許多學者［4，5］都給予了肯定，這種模式有它的優勢：（1）減少了拔牙數目，由拔除4顆牙減少到2顆，減少了患者的痛苦，易被患者接受。（2）療程短，由于下頜未拔牙，牙齒移動度相對較小，可減少治療時間，縮短療程。（3）操作易，上頜單頜拔牙模式，在很多情況下僅需使上頜前后牙作相向移動，即可同時完成前牙覆蓋和磨牙關系的調整。與雙頜拔牙模式相比，技術要求更簡單容易。（4）保證了下頜牙列完整性，減少了對顳頜關節及下頜的影響，下頜磨牙不需較大的移動，更適用于低角病例且利于咬牙合關系的穩定及牙弓形態的維持。（5）改善面型，下頜后縮的成人骨性Ⅱ類錯牙合患者，下頜不拔牙更有利于維持面型和下前牙位置，可避免因拔牙導致的下唇凸度不足和前牙覆蓋加大。

有研究［1］指出，單頜拔牙的適應證為上頜前突，下頜后縮；前牙覆蓋大，接近8 mm，下前牙擁擠度很小，下切牙排齊后切緣與上切牙舌側之間的覆蓋為1 mm左右；后牙遠中關系明顯或完全遠中；下頜平面角偏小，患者年齡偏大。本文的23例患者基本符合以上適應證，但最終仍有8例治療效果欠佳。這提示我們，除了骨骼不調的因素以外，掩飾治療患者要建立穩定的尖窩咬牙合關系及正常的前牙覆牙合覆蓋受很多因素的影響：（1）前牙轉矩：Sangcharearn［6］和O′Higgins等［7］指出，不充分的上頜中切牙冠唇向轉矩會減小牙弓的長度，從而使治療結束的患者容易造成前牙的淺覆牙合淺覆蓋，或者后牙區更為遠中的磨牙關系，甚至間隙關閉困難。本研究中的8例未入選病例驗證了這一觀點，提示臨床上在關閉間隙時要注意前牙的控根和后牙支抗的保護。下頜前牙鄰面去釉也是減少這種情況發生的手段之一。本研究治療成功的15例患者中11例配合了下頜前牙的鄰面去釉的操作，治療結束尖窩關系良好，前牙覆牙合覆蓋正常，而不成功組8例患者在治療中下頜前牙均未進行鄰面去釉，分析可能是治療設計考慮不周和治療過程中對間隙分配和控制欠妥的原因。所以筆者認為，單頜拔牙的患者仍不能放松對支抗的要求，要掩飾骨骼間的不調，上前牙仍需要整體移動，在控制后牙支抗的同時，也要維持相對正常的上牙角度才能達到理想的咬牙合關系。（2）Bolton指數的不調：拔牙前Bolton指數的不調以及減數后造成的Bolton指數不調都可能影響最終的咬牙合［8，9］。（3）牙冠的厚度：宋宇等［10］的研究指出，牙冠的厚度變異越大則對最終的咬牙合關系影響越大。理論上，隨著上前牙厚度或舌面邊緣嵴隆起的增大，要達到正常的咬牙合關系，需增大上牙量或減少下牙量。此外，牙弓內牙齒的軸傾度以及冠根成角等因素都可能影響最終的治療結果。

綜上所述，單頜拔牙來掩飾治療骨性Ⅱ類錯牙合患者可以取得滿意的效果。但單頜拔牙僅為矯治骨性Ⅱ類畸形的可選方案之一，臨床上應謹慎選擇適應證，術前要對患者的畸形情況充分了解，術中注意前牙轉矩和垂直向的控制，且往往要配合鄰面去釉才會達到滿意的咬牙合關系。

［1］田野，葉禹，白丁.骨性Ⅱ類畸形拔牙掩飾治療策略［J］.中國實用口腔科雜志，2010，3（5）：263-265.

［2］呂嬰，周彥秋.上頜單頜拔牙矯治安氏Ⅱ類1分類錯牙合［J］.中華口腔醫學雜，2000，35（6）：423-425.

［3］寧振娟.上頜單頜拔牙矯治成人AngleⅡ類1分類錯牙合的硬軟組織變化［J］.醫學倫理與實踐，2008，21（11）：1267-1269.

［4］Guilherme J，Adriana da CB.ClassⅡtreatment success rate in 2-and 4-premolar extraction protocols［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2004，l25（4）：472-479.

［5］Scott Conley R，Jernigan C.Soft tissue changes after upper premolar extraction in classⅡcamouflage therapy［J］.Angle Orthod，2006，76（1）：59-65.

［6］Sangcharearn Y，Ho C.Effect of incisor angulation on overjet and overbite in classⅡcamouflage treatment［J］.Angle Orthod，2007，77（6）：1011-1016.

［7］O′Higgins EA，Kirschen RH，Lee RT.The influence of maxillary incisor inclination on arch length［J］.Br J Orthod，1999，26（2）：97-102.

［8］佟吳字，陳丹鵬，劉萍.前磨牙拔除模式對Bohon指數的影響［J］.上海口腔醫學，2004，13（5）：360-364.

［9］林久祥，傅民魁.上下頜之間牙量關系的分析及其臨床應用［J］.現代口腔醫學雜志，199l，5（1）：17-18.

［10］宋宇，周彥恒，林久祥.上前牙厚度對咬牙合關系的影響［J］.口腔正畸學，2004，11（4）：177-179.

（編輯 陳姜）

R783.5

B

0258-4646（2014）02-0175-03

大連市醫學衛生科學研究計劃項目

翟俊輝（1975-），女，主治醫師，碩士.

原工杰，E-mail：yuangongjie@163.com

2013-12-10

網絡出版時間：