重癥醫學科應用核查單避免錯誤的歷史對照研究

（中國醫科大學附屬第四醫院重癥醫學科，沈陽110032）

重癥醫學科應用核查單避免錯誤的歷史對照研究

余超，鄒曉征，周秀華

（中國醫科大學附屬第四醫院重癥醫學科，沈陽110032）

采用歷史對照的方法研究了本科室應用核查單對中心靜脈置管時間、呼吸機相關性肺炎發生率、營養目標能量達到率、深靜脈血栓發生率等指標的影響。認為重癥醫學科日常應用核查單評估管理患者可減少錯誤的發生。

重癥醫學科；核查單；避免錯誤

The Effectof Checkliston Avoiding Mistakesin Intensive Care Unit：AHistoricalControlStudy

重癥醫學科（intensive care unit，ICU）收治的患者具有生命體征不平穩，多器官臟器功能需要監測、支持，治療復雜、病情變化快等特點，日常患者管理中容易出現差錯，遺漏。患者多病情危重，出現差錯則可能發生嚴重后果，導致預后不良。1項多中心研究顯示：ICU中發生醫源性不良事件的比例高達20.2%，其中13%危及生命，而這些不良事件中的45%是可以預防發生的［1］。近年來在避免ICU錯誤方面ICU核查單（ICU checklist）日益受到重視。本次研究采用歷史對照研究的方法，對比我科室應用ICU核查單前后中心靜脈置管時間、呼吸機相關性肺炎發生率、營養目標能量達到率等指標。現報告如下：

1 材料與方法

1.1 研究對象及分組

選擇2013年1月至2013年6月本院ICU住院患者92例為ICU checklist組，男42例、女50例，年齡（59.2±16.1）歲。其中內科34例，外科38例，神經科20例；APACHEⅡ評分為（20.67±6.23）分；中心靜脈置管84例，應用呼吸機輔助通氣（有創）61例，開通營養88例（包括腸外與腸內）。選擇2012年7月至2012年12月本院ICU住院患者101例為對照組，其中男47例、女54例；年齡（57.8±18.3）歲；內科41例，外科50例，神經科患者20例；APACHEⅡ評分為（21.03±7.16）分；中心靜脈置管90例，應用呼吸機輔助通氣（有創）72例，開通營養98例（包括腸外與腸內）。2組年齡、性別、疾病組成、病情危重程度（APACHEⅡ評分）差異均無統計學意義（P均＞0.05），有可比性。

1.2 方法

ICU checklist組在進行日常的治療、護理與查房基礎上，醫師每日應用核查單對患者血流動力學、呼吸功能、感染、鎮靜鎮痛、營養、抗凝等6方面進行評估與核查。在維持血流動力學基礎上及時拔除中心靜脈置管；評價通氣氧合達標后及時調節鎮靜鎮痛藥物用量，評估意識狀態，及時拔除氣管插管；腸道功能耐受良好情況下及時增加鼻飼營養劑量直到達到能量目標值，無禁忌情況下及時增加低分子肝素皮下注射預防深靜脈血栓。對照組未應用核查單，只是進行常規日常的治療、護理與查房。

1.3 觀察指標

2組中心靜脈置管＞72 h率；中心靜脈導管相關性感染發生率；機械通氣時間＞72 h率；呼吸機相關性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）發生率；營養目標能量達標率；深靜脈血栓（出現臨床癥狀）發生率。中心靜脈導管相關性感染診斷按照中華醫學會重癥醫學分會制定的血管內導管相關性感染診斷標準［2］執行。VAP診斷標準按照中華醫學會呼吸病學會標準［3］執行。營養目標能量按照中華醫學會重癥醫學分會指定的危重病人營養支持指導意見（2006）［4］，危重病人急性應激期給予能量20～25 kCal/（kg·d），應激與代謝狀態穩定后給予能量30～35 kCal/（kg·d）深靜脈血栓的診斷僅依靠出現癥狀后的影像學確診，未對所有患者進行常規影像學篩查。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件分析，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

ICU Checklist組中心靜脈置管＞72 h發生率低于對照組（χ2=5.69，P=0.021）；ICU Checklist組導管相關性感染發生率低于對照組，但差異無統計學意義（χ2=0.19，P=0.663）；ICU Checklist組機械通氣＞72 h率低于對照組（χ2=4.90，P= 0.027）；ICU Checklist組VAP發生率低于對照組（χ2=3.92，P=0.048）；ICU Checklist組達到喂養目標能量達到率高于對照組（χ2=13.42，P＜0.01）；ICU Checklist組發生深靜脈血栓發生率低于對照組，但差異無統計學意義（χ2=0.01，P= 0.616）。見表1。

表1 兩組患者中心靜脈置管＞72 h率、中心靜脈導管相關性感染發生率、機械通氣＞72 h率、呼吸機相關性肺炎發生率、營養目標能量達到率、深靜脈血栓發生率比較（%）

3 討論

ICU應用核查單避免錯誤的想法來自航空業的清單核查，ICU患者的日常管理同航空業有很多相似處，例如都涉及對復雜的多系統的對象進行及時的評估與管理，小的差錯都可能導致嚴重的不良后果等。導管相關性感染、VAP的發生率，甚至危重患者的病死率都與患者日常的管理密切相關，已經有各種研究證實集束化（bundle）管理可以有效減少導管相關性發生率，改善預后。早在2001年就有研究發現對于膿毒癥患者給予集束化的治療可以降低病死率［5］。一項最新的研究顯示即使所有5項集束化目標的執行率不足30%，仍然使得VAP的發生率下降［6］。

本次研究表明ICU checklist可以有效減少醫療差錯的發生，ICU Checklist組中心靜脈置管＞72 h率、中心靜脈導管相關性感染發生率、機械通氣＞72 h率都有明顯下降；營養目標能量達標率明顯升高（P＜0.05）。VAP的發生與深靜脈血栓的發生有下降的趨勢，但未見統計學差異（P＜0.05），可能與樣本例數偏少有關，需要更長時間的觀察。

1項涉及3家機構的多中心研究報道應用其聯合制定的ICU Checklist可以使ICU住院時間由2.2 d降至1.1 d［7］。Dubose等2008年制定了1份創傷ICU Checklist應用3個月后VAP發生率下降［8］，之后Dubose繼續應用1年，發現VAP的發生較前1年減少24%［9］。美國西北大學醫學院內科ICU進行了一項日常管理患者應用核查單的隊列研究，結果表明應用核查單可以減少機械通氣時間、中心靜脈置管時間、經驗性抗生素應用，提高深靜脈血栓、應激性潰瘍的預防，甚至可以減輕患者住ICU的死亡風險［10］。最新的1項11個ICU的多中心前瞻性研究得到結論：應用呼吸機相關性肺炎指南可以降低VAP的發生率，而其中非常重要的一項措施就是每日應用核查單協助患者的管理［11］。

ICU checklist的制定不可機械照搬，一定要根據本院ICU的特點，所包含的內容也需要個體化定制，例如外科ICU需要及時評估鎮靜鎮痛效果、術區引流量、紅細胞壓積等；神經外科ICU需要及時評估意識、生理病理反射、顱內壓等；內科ICU由于患者平均年齡大，住留ICU時間偏長，就需要在預防導管相關性感染方面進行細化。此外ICU checklist的制定應在達到應用目的的情況下盡量簡化，管床醫師每日工作繁重，過于繁雜的表格可能會增加負擔，效率低下，我院ICU Checklist的應用經驗是完成1份評估用時在10～20 min之間。總之，ICU Checklist一定要符合本院、本ICU的特點，并且在應用的過程中及時反饋、修訂和更新。ICU Checklist的日常使用也不可僵化，對于病情危重患者可能需要每天2評3評甚至多次評估，而評估項目可能僅包含循環與通氣氧合。

ICU Checklist是一項新生產物，目前應用的醫院還很少，但在ICU預防醫源性失誤方面顯出巨大潛能，ICU Checklist的應用使得患者日常管理更加科學、安全。今后ICU Checklist一定會被更多醫院的ICU選擇和應用。

［1］Rothschild JM，Landrigan CP，Cronin JW，et al.The critical care safety study：The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care［J］.Crit Care Med，2005，33（8）：1694-1700.

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［3］中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.現代實用醫學，2002，14（3）：160-161．

［4］中華醫學會重癥醫學分會.危重病人營養支持指導意見（2006）［J］.中國實用外科雜志，2006，26（10）：721-731.

［5］Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］.N Engl J Med，2001，345（19）：1368-1377.

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［9］Dubose JJ，Teixeira Pedro GR，Inaba K，et al.Measurable outcomes of quality improvement using a daily quality rounds checklist：oneyear analysis in a trauma intensive care unit with sustained ventilator -associated pneumonia reduction［J］.J Trauma，2010，69（4）：855-860.

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（編輯 武玉欣）

R012

A

0258-4646（2014）02-0187-02

余超（1986-），男，碩士研究生.

周秀華，E-mail：cmu4h_zxh@126.com

2013-09-12

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