老年腎病綜合征的臨床表現與病理特點

（中國醫科大學附屬第一醫院腎內科，沈陽110001）

·短篇論著·

老年腎病綜合征的臨床表現與病理特點

佐楠，馮江敏，王力寧

（中國醫科大學附屬第一醫院腎內科，沈陽110001）

通過對158例年齡≥60歲的老年腎病綜合征（NS）患者的臨床表現及腎活檢病理進行分析，探討其臨床和腎臟病理類型特點。結果發現，158例中原發性NS 142例，繼發性NS 16例，繼發性NS的首位病因是淀粉樣變腎病。老年NS的腎臟病理類型以膜性腎病為主，多合并高血壓和糖尿病，易并發感染和急性腎損傷。腎活檢對老年NS的診治有重要意義。

腎病綜合征；老年；病理

The ClinicalManifestationsand PathologicalFeaturesof Nephrotic Syndrome in Elderly Patients

隨著社會的進步和經濟生活水平的提高，人們自我健康意識的增強，人均壽命不斷延長，人類社會日趨老齡化。老年腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）的發病亦有增多趨勢。由于老年人生理結構特殊，且多合并較多的基礎疾病，腎活檢穿刺受到一定程度的限制，故目前國內對老年NS腎臟病理的大樣本分析較少。為了更好地了解老年NS的臨床表現與腎臟病理分布特點，以指導治療和改善預后，本文總結了我院腎內科近5年收治的158例老年NS，并對其臨床表現和病理類型進行分析。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2007年3月至2013年9月我院腎內科收治的老年NS患者158例，患者年齡60～88歲，平均年齡（66.0±5.3）歲，其中男105例，女53例。病例納入標準：（1）符合NS的臨床診斷標準，即大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5 g/d）、低蛋白血癥（血清白蛋白＜30 g/L）、水腫和高脂血癥，其中前兩項為診斷所必備；（2）有腎臟組織病理學檢查結果；（3）年齡≥60歲。

1.2 主要檢測指標

腎穿刺術前完善血常規、尿常規及沉渣、24 h尿蛋白定量、凝血功能、血漿總蛋白及白蛋白、血脂、血肌酐、尿素氮、乙型及丙型肝炎病毒抗體、血清IgA、IgG、IgM、補體及自身抗體等檢查；行心電圖、雙腎彩超和胸部X線檢查等輔助檢查。所有患者腎組織病理標本行HE、PAS、Masson及PASM染色及免疫熒光檢查。必要時行電鏡檢查。

1.3 經皮腎活檢穿刺術

患者取俯臥位，超聲定位穿刺點，1%碘伏消毒，鋪巾，2%利多卡因局麻后實時B超引導下將穿刺針穿刺至腎包膜表面，囑患者屏住呼吸，操作者快速發射穿刺針，然后即刻快速拔出。所取腎組織長度為10～15 mm。局部無菌紗布覆蓋，膠布固定。術前3 d及術后1周內禁用活血化瘀藥物。手術前后3 d予以維生素K38 mg/d肌注。術后絕對臥床24 h，3周內禁止劇烈活動或重體力勞動。

1.4 數據處理

對所有患者的臨床表現、腎臟病理類型分布、年齡分布、合并主要疾病及并發癥等采用Excell 2007進行數據處理，統計例數和百分比。

2 結果

2.1 病因

158例NS患者中，原發性NS 142例（89.9%），繼發性NS 16例（10.1%）。繼發性NS包括淀粉樣變腎病5例，糖尿病腎病4例，腫瘤相關性腎病2例，狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙肝相關性腎炎、類風濕性關節炎腎損害及高血壓性腎損傷各1例。

2.2 腎臟病理類型分布

158例患者最主要的病理類型為膜性腎病117例（74.1%），其中膜性腎病Ⅰ期46例（29.1%），Ⅱ期36例（22.8%）；其次為腎小球輕微病變10例（6.3%）。其余各類型所占比例見表1。

2.3 患者的年齡分布及其合并的主要疾病

60～69歲123例（77.8%），70～79歲33例（20.9%），80歲以上2例（1.3%）。在合并的其他疾病中主要為高血壓（75例，47.5%）、糖尿病（38例，24.1%）和冠心病（11例，7.0%）。各種病理類型的主要合并疾病分布見表2。

2.4 主要并發癥

主要并發癥為感染26例（16.5%），包括肺內感染17例（10.8%），泌尿系統感染7例（4.4%），皮膚感染2例（1.3%）；其次為急性腎損傷24例（15.2%）；合并血栓僅有3例（1.9%）。見表3。

3 討論

隨著人均壽命的不斷延長，老年人口比例不斷增加，老年腎臟病的發病率逐漸升高。NS是老年腎小球疾病最常見的臨床類型［1］，由于老年人NS的病因多樣，僅根據臨床資料往往不足以對疾病進行正確的判斷和評估。若盲目給予治療，對老年人有很大危險性，會產生不良后果。因此，需要腎臟病理診斷的幫助來制定正確的治療方案。但由于老年人常有動脈硬化和高血壓等疾病，腎穿刺活檢術后易出血或腎功能惡化，腎活檢在國內開展相對較少，因而關于老年人NS的腎臟病理臨床統計資料的報道也相對較少。

表1 158例老年NS腎活檢病理類型

本研究統計的158例老年NS中原發性NS最常見，占89.9%，與以往學者的報道基本相同［2，3］；繼發性NS占10.1%，其首位病因是淀粉樣變腎病（5例，3.2%），其次為糖尿病腎病（4例，2.5%），腫瘤相關性腎病（2例，1.3%）。淀粉樣變腎病的比例高于糖尿病腎病，這一結果與以往認為糖尿病腎病是導致繼發性老年NS的最主要原因不相一致，出現這種情況可能與糖尿病腎病老年患者多能臨床診斷明確、進行腎活檢者相對較少有關，該結果與占永立等［4］統計結果一致。此外，淀粉樣變腎病比例的升高也可能與近年來我們對該病的認識提高密切相關［5］。提示我們在老年NS的診斷過程中，除了常見的繼發性腎臟疾病糖尿病腎病外，還要注意除外淀粉樣變腎病、腫瘤相關性腎病等的可能性。

158例老年NS的腎活檢病理類型以膜性腎病為最常見，這與國外［6］及國內［7］的報道一致，但膜性腎病所占腎活檢病理類型比例約為74.1%，高于其他報道，主要為膜性腎病Ⅰ期（29.1%）和Ⅱ期（22.8%），可見老年膜性腎病的發病有上升趨勢。國內的最新報道顯示，我國的腎活檢病理為膜性病變者中繼發性膜性腎病發生率顯著高于國外，而導致繼發性膜性腎病的病因中感染、糖尿病、腫瘤等疾病在老年患者中發病率相對較高，這可能是老年膜性腎病的發病呈上升趨勢的可能原因。因而在臨床上為老年NS制定治療方案時，尤其是當患者由于各種原因無法完成腎臟穿刺病理檢查時，應結合臨床考慮是否在加用激素治療的同時加用免疫抑制劑，以期達到更好的治療效果。

表2 各種病理類型的主要合并疾病

老年NS患者由于各器官生理功能逐漸衰老及機體抵抗能力下降，常同時合并高血壓、糖尿病及冠心病等多種基礎疾病，容易掩蓋病情，給疾病的診斷和治療帶來難度。眾所周知，糖尿病腎病是糖尿病患者主要的微血管并發癥，但糖尿病患者的腎臟損傷并非都是由于糖尿病腎病，糖尿病患者也可以同時合并各種原發性腎臟疾病，糖尿病合并原發性腎臟疾病與糖尿病腎病的治療及預后顯著不同。以往認為糖尿病合并非糖尿病性腎臟疾病相當少見，隨著腎活檢的廣泛開展發現并不少見。本文158例老年NS患者中有38例合并糖尿病，病史＞10年，而經腎活檢證實非糖尿病腎病的有34例，病理類型多樣化，主要病理類型為膜型腎病，其次為IgA腎病，膜性腎病（21例）比例明顯高于糖尿病腎病（4例）。提示在臨床上NS合并糖尿病的老年患者中有相當比例的非糖尿病腎病，臨床醫師應注意仔細鑒別，尤其要注意存在膜型腎病的可能性，遇到診斷糖尿病腎病依據不足時，應及時行腎活檢，指導治療。

表3 各種病理類型的并發癥分布

本研究同時對老年NS的并發癥進行了分析，結果提示53例（33.5%）患者出現了并發癥，包括感染、急性腎損傷和血栓。主要并發癥為感染26例（16.5%），包括肺內感染、泌尿系統感染和皮膚感染，其中肺內感染為主要感染部位占10.8%，僅有1例為蜂窩組織炎。因老年人各個器官存在不同程度的衰老變化，全身免疫反應能力下降，存在感染的高危因素；而激素和免疫抑制劑的應用更進一步抑制了機體的免疫功能，導致了老年NS患者感染發生率的增加，甚至危及生命。故治療中應密切監測病情，對老年人應盡量減少激素和免疫抑制劑的劑量，縮短療程，避免感染并發癥的發生。此外，本研究結果顯示24例（15.2%）患者出現了急性腎損傷，由此可見老年NS合并急性腎損傷的發生并不少見。首先老年人的腎臟組織形態隨著年齡的增加而發生著變化：正常腎小球的數目逐漸減少，腎小球內每單位面積的毛細血管袢也逐漸減少，系膜組織有所增多，硬化腎小球比例增加；腎小管萎縮變形并出現憩室囊腫等［8］。其次老年患者抵抗力低下、心功能下降、血壓控制差、肺部感染等綜合因素可以導致腎臟缺血性損害，老年NS患者易出現急性腎損傷。因此，預防和控制感染和急性腎損傷并發癥的發生也是治療老年NS的關鍵之一。

由于老年人病理生理的特殊性，使其臨床表現和腎臟病理有其自身特點，腎活檢對老年NS的診治有重要意義。本文的總結分析有助于臨床醫生更好地了解老年NS的臨床與腎臟病理分布特點，更好地對老年NS患者腎活檢適應證進行選擇和把握，并對未能行腎活檢患者的治療方案的確定具有一定的指導意義，有助于改善老年NS患者的預后。

［1］Brown CM，Scheven L，O'Kelly P，et al.Renal histology in the elderly：indications and outcomes［J］.J Nephrol，2012，25（2）：240-244.

［2］于陽，李學旺，黃慶元，等.老年腎病綜合征的臨床表現和病理類型分析［J］.實用老年醫學，2001，15（2）：87-88.

［3］劉笑芬，黃英偉.老年腎病綜合征臨床和病理分析［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2002，3（7）：388-401.

［4］占永立，王麗，趙宇，等.30例老年腎病綜合征臨床與病理分析［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2007，8（1）：50-51.

［5］肖紅波，劉瑞洪，袁曙光，等.20例腎淀粉樣變的臨床與病理特點分析［J］.國際病理科學與臨床雜志，2010，30（1）：43-47.

［6］Yoon HE，Shin MJ，Kim YS，et al.Clinical impact of renal biopsy on outcomes in elderly patients with nephrotic syndrome［J］.Nephro Clin Pract，2011，117（1）：20-27.

［7］楊勇，楊悅，敖強國，等.老年腎病綜合征120例臨床和病理特點［J］.中華保健醫學雜志，2013，15（4）：99-101.

［8］苗里寧.腎功能衰竭［M］.西安：第四軍醫大學出版社，2007：16-91.

（編輯 陳姜）

R692

A

0258-4646（2014）02-0178-03

佐楠（1976-），女，主治醫師，博士.

王力寧，E-mail：lnwang56@medmail.com.cn

2013-12-09

網絡出版時間：