腹部手術(shù)吻合口瘺治療護(hù)理

任桂平

河南省周口市中心醫(yī)院普外科，河南周口466000

腹部手術(shù)吻合口瘺治療護(hù)理

任桂平

河南省周口市中心醫(yī)院普外科，河南周口466000

目的探討腹部手術(shù)吻合口瘺的治療護(hù)理。方法該次選取腹部手術(shù)吻合口瘺患者40例，均為該院普外科治療，隨機(jī)分組，就常規(guī)護(hù)理（對(duì)照組，n=20）與整體、全面的護(hù)理干預(yù)（觀察組，n=20）效果進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組選取病例吻合口瘺經(jīng)保守治療后愈合18例，二次手術(shù)實(shí)施橫結(jié)腸襻式造瘺2例，對(duì)照組愈合16例，實(shí)施橫結(jié)腸襻式造瘺4例。兩組均無死亡病例，物質(zhì)狀態(tài)、社會(huì)功能、心理功能、軀體功能觀察組在干預(yù)后評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論加強(qiáng)腹部手術(shù)吻合口瘺的治療護(hù)理，可促進(jìn)愈合，提高患者生存質(zhì)量，具有非常重要的實(shí)施價(jià)值。

腹部手術(shù)；吻合口瘺；治療；護(hù)理

直腸癌手術(shù)為臨床普外科常見腹部手術(shù)方式，吻合口瘺為其嚴(yán)重并發(fā)癥類型，有較高發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除對(duì)傷口愈合造成影響，促使住院時(shí)間延長(zhǎng)外，還使患者經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)加重，且由其誘發(fā)的多臟器功能衰竭為主要誘導(dǎo)圍手術(shù)期死亡的原因[1]。加強(qiáng)治療護(hù)理是改善患者生存質(zhì)量，保障痊愈的關(guān)鍵。該研究2011年6月—2014年6月間選取相關(guān)病例，隨機(jī)分組，就常規(guī)護(hù)理與針對(duì)性護(hù)理干預(yù)效果展開探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取40例腹部手術(shù)吻合口瘺患者為研究對(duì)象，均發(fā)生于中、低位直腸癌保肛術(shù)后，術(shù)前均經(jīng)腸鏡下病理活檢確診。隨機(jī)分組，觀察組20例，男13例，女7例，年齡49～79歲，平均（62.2±7.9）歲，形態(tài)分型：浸潤(rùn)型4例，潰瘍型5例，隆起型11例。并發(fā)吻合口瘺時(shí)間平均（7.4±1.0）d。對(duì)照組20例，男14例，女6例，年齡49～80歲，平均（62.5±7.6）歲，形態(tài)分型：浸潤(rùn)型4例，潰瘍型6例，隆起型10例。并發(fā)吻合口瘺時(shí)間平均（7.5±1.1）d。兩組均有一或多種基礎(chǔ)疾病存在，包括營養(yǎng)不良、高血壓、糖尿病等。患者均自愿簽署該次實(shí)驗(yàn)知情同意書。

1.2 方法

兩組均應(yīng)用營養(yǎng)支持治療方案，對(duì)感染進(jìn)行預(yù)防，依據(jù)感染細(xì)菌譜對(duì)抗菌藥物進(jìn)行選擇，維持酸堿及水、電解質(zhì)平衡，對(duì)原有基礎(chǔ)疾病積極治療，取沖洗液對(duì)引流管持續(xù)沖洗。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)方案護(hù)理，包括病情觀察、健康指導(dǎo)、日常照護(hù)、對(duì)癥支持。觀察組依據(jù)吻合口瘺發(fā)生原因，行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，具體操作步驟如下。

1.2.1 管道護(hù)理干預(yù)盆腔引流管的引流液性質(zhì)和引流量在吻合口瘺后均發(fā)生變化，因瘺出液有腸內(nèi)容物分布，明顯增加了管道阻塞風(fēng)險(xiǎn)，故臨床治療中，確保盆腔引流管通暢為關(guān)鍵。應(yīng)用沖洗液持續(xù)沖洗法干預(yù)，可促進(jìn)吻合口瘺治愈，具體表現(xiàn)在：①?zèng)_洗液進(jìn)入簡(jiǎn)單，所用沖洗引流量比較大且充分，可使機(jī)體對(duì)毒素、細(xì)菌的吸收減少，促進(jìn)瘺口快速閉合，早期愈合。②可將吻合口周圍的積聚液，如壞死組織碎屑、組織液、血液等及況時(shí)清除，使全身和局部感染癥狀有所緩解，對(duì)吻合口愈合加以促進(jìn)[2]。③避免壞死脫落組織或糞渣堵塞引流管。沖洗過程中對(duì)引流液與沖洗液平衡程度進(jìn)行觀察，并掌握患者的腹部體征，引流液的性狀、顏色，以為制定治療方案提供參考依據(jù)。取0.9%氯化鈉溶液500 mL加甲硝唑溶液或慶大霉素16萬U作沖洗液，取2 000～3 000 mL沖洗液行連續(xù)沖洗操作，并對(duì)引流物的性質(zhì)、顏色、量及生命體征進(jìn)行觀察，確保引流量與沖洗量平衡，依據(jù)引出液糞渣多少及渾濁程度，對(duì)沖洗速度進(jìn)行調(diào)節(jié)[3]。

1.2.2 營養(yǎng)支持干預(yù)因感染術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的患者，機(jī)體屬高分解狀態(tài)，且全身營養(yǎng)狀況差，病程長(zhǎng)，所以營養(yǎng)支持具有非常重要的價(jià)值。出現(xiàn)吻合口瘺早期，需取腸外營養(yǎng)早期應(yīng)用，以對(duì)營養(yǎng)進(jìn)行提供。腸外營養(yǎng)可對(duì)消化液的分泌進(jìn)行抑制，進(jìn)而確保胃腸道獲得理想的休息。該科在護(hù)理時(shí)，取全營養(yǎng)混合液經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入，對(duì)多種微量元素、葡萄糖、脂溶性維生素、氨基酸、電解質(zhì)等進(jìn)行補(bǔ)充，依據(jù)需要，取血漿、白蛋白輸入，以使機(jī)體抵抗能力增強(qiáng)[4]。可應(yīng)用腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合的方式，提供給患者均衡、全面、合理的營養(yǎng)，使?fàn)I養(yǎng)不良狀態(tài)改善，進(jìn)而促瘺口愈合，提高機(jī)體免疫功能。

1.2.3 心理護(hù)理干預(yù)患者因承受較大手術(shù)，有心理問題存在。而住院時(shí)間延長(zhǎng)、病情反復(fù)，常有焦慮、緊張心理，部分對(duì)手術(shù)持懷疑態(tài)度，對(duì)康復(fù)造成不利影響。使患者感受到護(hù)理人員的真誠及熱情，盡量滿足患者需要，了解患者心理活動(dòng)，進(jìn)行個(gè)性化心理疏導(dǎo)。就病因、治療方法用易懂的語言向患者解釋，就相似疾病臨床治療情況主動(dòng)介紹，糾正患者錯(cuò)誤思維，以使緊張情緒消除，戰(zhàn)勝疾病的信心增強(qiáng)，并取得家屬配合，營養(yǎng)和諧家庭環(huán)境，使患者保持樂觀心態(tài)。并重視醫(yī)保關(guān)系建立等社會(huì)支持，全面解決患者困難，提高其遵醫(yī)依從[5]。

表1 兩組干預(yù)后QOL評(píng)分比較[分，（±s）]

表1 兩組干預(yù)后QOL評(píng)分比較[分，（±s）]

注：與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P＜0.05。

組別物質(zhì)狀態(tài)社會(huì)功能心理功能軀體功能觀察組(n=20)對(duì)照組(n=20) tP（56.5±1.6）*38.7±1.4 37.652＜0.05（69.5±3.5）*43.3±2.2 28.342 0.05（67.2±2.3）*41.4±2.2 36.251 0.05（44.2±2.1）*27.8±1.5 28.419 0.05

1.2.4 生活舒適護(hù)理保持病室濕度在50%左右，室內(nèi)溫度在20～22℃。避免過熱或過冷刺激，保持空氣流通，防止病室物品過多至擁擠雜亂，控制探視。營造安靜、輕松的治療環(huán)境。護(hù)理過程中，協(xié)助患者對(duì)汗液擦拭，勤換內(nèi)衣，注意室內(nèi)及個(gè)人衛(wèi)生的保持，消除異位，提高休養(yǎng)環(huán)境的舒適性。也可在病室內(nèi)就輕音樂進(jìn)行播放，轉(zhuǎn)移患者注意力，以達(dá)放松身心的目的。

1.2.5 皮膚干預(yù)由于老年人營養(yǎng)狀況差，機(jī)體體抗力下降，組織萎縮，皮膚彈性較差，薄且干燥，因長(zhǎng)期臥床使骨突出、骶尾部等局部受壓部位血循障礙，局部組織、細(xì)胞缺氧、缺血，促使壓瘡形成，故需加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。可定時(shí)協(xié)助其翻身、叩背，用水膠體敷料保護(hù)皮膚。引流管處滲液對(duì)皮膚刺激大，異味較重，易致皮膚潰爛、潮紅、輕度水腫，需注意換藥。滲液量較大時(shí)，需用造口護(hù)理粉、皮膚保護(hù)膜保護(hù)引流管口處皮膚，收集、管理傷口滲液。

1.3 指標(biāo)觀察

①記錄治愈率。②生存質(zhì)量評(píng)估。應(yīng)用生活質(zhì)量（QOL）評(píng)估量表，包括社會(huì)、軀體、心理、物質(zhì)功能及物質(zhì)狀態(tài)，分值越高，干預(yù)成效越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示組間計(jì)量數(shù)據(jù)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，用百分率表示。

2 結(jié)果

觀察組選取病例吻合口瘺經(jīng)保守治療后愈合18例，占90%，二次手術(shù)實(shí)施橫結(jié)腸襻式造瘺2例，占10%；對(duì)照組愈合16例，占80%；實(shí)施橫結(jié)腸襻式造瘺4例，占20%，痊愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.712，P＜0.05）。兩組均無死亡病例，物質(zhì)狀態(tài)、心理功能、軀體功能、社會(huì)功能觀察組在雨后評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

吻合口瘺是直腸癌前切除術(shù)常見并發(fā)癥，易加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心痛苦，分析吻合口瘺原因，具體為：①過大的吻合口張力：觀察腫瘤直徑，當(dāng)直徑≥4 cm時(shí)，遠(yuǎn)端腸管在低位直腸癌切除后喪失漿膜層保護(hù)，有較差的張力耐受性，明顯增加吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)直腸上段腸腔在術(shù)后壓力過高或近段腸段在腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)過程中收縮過強(qiáng)，牽扯吻合口，部分撕裂，促使吻合口瘺形成。②吻合口區(qū)供血不足：直腸癌低位吻合時(shí)，因已分離結(jié)扎直腸上動(dòng)脈，兩側(cè)直腸韌帶內(nèi)血管被切段，僅靠于陰部?jī)?nèi)分部的肛動(dòng)脈對(duì)遠(yuǎn)端直腸及肛管供血，易擴(kuò)大遠(yuǎn)端腸管無血區(qū)面積，引發(fā)遠(yuǎn)端腸管血液運(yùn)輸出現(xiàn)障礙，減弱局部組織抗感染能力，降低營養(yǎng)水平。術(shù)后應(yīng)用電凝燒灼止血，可引發(fā)吻合口局部血運(yùn)出現(xiàn)障礙，增加吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③腸管對(duì)合不良：腫瘤直徑較大或位置較低時(shí)，不能在完全明視下實(shí)施吻合，加固縫合吻合口操作受到限制，增加了吻合口瘺發(fā)生可能。同時(shí)并發(fā)盆腔感染、術(shù)前腸道未充分準(zhǔn)備，也為引發(fā)吻合口瘺原因。故加強(qiáng)圍術(shù)期綜合護(hù)理，對(duì)降低吻合口瘺發(fā)生率，促吻合口瘺愈合，降低醫(yī)療糾紛意義重大。

該研究中觀察組吻合口瘺保守治療愈合率為90%，高于對(duì)照組80%。且生活質(zhì)量評(píng)分觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），與嚴(yán)芬[6]報(bào)道一致。對(duì)直腸癌前切除術(shù)患者實(shí)施綜合護(hù)理，完善術(shù)前腸道準(zhǔn)備，對(duì)病情變化密切觀察，術(shù)后各引流管保持通暢，行營養(yǎng)支持，對(duì)感染進(jìn)行預(yù)防，并行心理護(hù)理，可降低吻合口瘺率，提高患者滿意度，降低吻合口瘺愈合時(shí)間，減少醫(yī)療糾紛。確保胃腸減壓管始終通暢，有效的胃腸減壓可將胃腸道的積氣、積液吸出，促使腹脹減輕，胃腸道內(nèi)的壓力降低，吻合口的張力減輕，為吻合口愈合創(chuàng)造條件。多項(xiàng)研究表明，患者營養(yǎng)狀況與吻合口瘺的發(fā)生密切相關(guān)，故術(shù)前和術(shù)后重視營養(yǎng)支持可降低吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促傷口早期愈合。而手術(shù)前完善腸道準(zhǔn)備，手術(shù)完成后確保骶前引流保持通暢，行骶前引流管沖洗，可使盆底感染得以避免，防范吻合口瘺發(fā)生，促早期愈合。通常術(shù)后7 d內(nèi)為吻合口瘺并發(fā)時(shí)段，故在此7 d內(nèi)，需對(duì)引流管內(nèi)引流物的顏色嚴(yán)密觀察，內(nèi)容物內(nèi)是否存在氣體、糞渣等，一旦發(fā)現(xiàn)，表明吻合口瘺存在，需及時(shí)采取措施，促盡早愈合。臨床需注意的要點(diǎn)為，對(duì)引流管內(nèi)的內(nèi)容物進(jìn)行觀察，若無氣體、糞渣存在，不能否認(rèn)無吻合口瘺發(fā)生，在對(duì)引流管內(nèi)的引流物進(jìn)行觀察時(shí)，需對(duì)患者有無腹痛進(jìn)行詢問，并認(rèn)真細(xì)致查體，檢查腹部有無肌緊張、反跳痛及壓痛，若均有，表明有可能發(fā)生吻合口瘺。對(duì)患者體溫加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，若有發(fā)熱，需警惕吻合口瘺發(fā)生，吻合口瘺一旦并發(fā)，需保障骶前引流管通暢引流，對(duì)引流管妥善固定，避免脫落、扭曲、壓迫，特別是患者坐起、翻身時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)引流管的保護(hù)，認(rèn)真交接班，反復(fù)從上至下反復(fù)擠壓引流管根部，注意不留空隙，促使負(fù)壓形成，至引流液引至袋內(nèi)。同時(shí)重視人文關(guān)懷，因患者并發(fā)吻合口瘺后，有較大的心理應(yīng)激，存在絕望、恐懼等心理，負(fù)性情緒易對(duì)身心健康造成不良影響，加強(qiáng)關(guān)懷和體貼，對(duì)其傾訴耐心傾聽，可對(duì)患者需要予以滿足，多交流、多巡視，多作解釋工作，反復(fù)心理疏導(dǎo)，使患者接受現(xiàn)實(shí)，增強(qiáng)依從性。

該研究中，觀察組加強(qiáng)管道管理，可保證盆腔引流通暢，避免管道阻塞。重視營養(yǎng)支持，使患者得到均衡全面合理的營養(yǎng)，改善圍手術(shù)期營養(yǎng)不良狀態(tài)，使機(jī)體免疫功能提高，為瘺口愈合提供良好條件。重視心理干預(yù)，可發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，以最佳的心態(tài)應(yīng)對(duì)治療，在心理、社會(huì)、精神等方面達(dá)到愉悅舒適的狀態(tài)。開展生活護(hù)理，可使患者在良好的休養(yǎng)環(huán)境中放松身心，促進(jìn)康復(fù)，同時(shí)依據(jù)不同的病人開展皮膚護(hù)理干預(yù)，對(duì)防范褥瘡形成等并發(fā)癥的發(fā)生意義重大。臨床還需提高醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理專業(yè)水平，加強(qiáng)業(yè)務(wù)鍛煉，組織參加培訓(xùn)，借鑒他人成功經(jīng)驗(yàn)，以降低吻合口瘺發(fā)生率，從根本上維護(hù)患者生命安全。

綜上，加強(qiáng)腹部手術(shù)吻合口瘺的治療護(hù)理，可促進(jìn)愈合，提高患者生存質(zhì)量，具有非常重要的實(shí)施價(jià)值。

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R473

A

1672-5654（2014）12（a）-0077-03

2014-08-25）

任桂平（1973-），河南周口人，主管護(hù)師，本科，研究方向：護(hù)理。