帶蒂皮瓣修復(fù)手指深度燒傷創(chuàng)面

練至真，謝春生，鄭 斌

帶蒂皮瓣修復(fù)手指深度燒傷創(chuàng)面

練至真，謝春生，鄭 斌

創(chuàng)傷和損傷；手關(guān)節(jié)；皮膚移植；燒傷；外科皮瓣

對手指深度燒傷危害性的認(rèn)識(shí)不足或者缺乏良好的修復(fù)技術(shù)易導(dǎo)致治療結(jié)果不滿意［1］。如何合理應(yīng)用皮瓣技術(shù)修復(fù)手指深度燒傷創(chuàng)面仍值得探討。筆者選用安全易行的4種類型帶蒂皮瓣修復(fù)手指深度損傷，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2007年3月－2012年2月手指燒傷損傷住院病例，以手部創(chuàng)面處理原則［2］，遴選需要進(jìn)行皮瓣移植的患者共14例（同期手指深度燒傷共19個(gè)病例，其他病例使用游離皮片移植）15個(gè)手指16個(gè)創(chuàng)面。男性11例，女性3例，年齡（21±4）歲（3～68歲）。其中電接觸損傷10例，熱固體灼傷2例，熱壓傷2例。創(chuàng)面分布：拇指2個(gè)，食指6個(gè)，中指5個(gè)，環(huán)指1個(gè)，小指2個(gè)，涉及掌側(cè)12例，單純背側(cè)4例。清創(chuàng)后創(chuàng)面大小0.8cm×0.6cm～2.1cm×1.9cm。全部創(chuàng)面以帶蒂皮瓣修復(fù)，其中隨意皮瓣修復(fù)3個(gè)創(chuàng)面，掌背皮瓣修復(fù)3個(gè)創(chuàng)面，指背皮瓣修復(fù)7個(gè)創(chuàng)面，腹壁皮瓣修復(fù)3個(gè)創(chuàng)面。

1.2 手術(shù)方法 入院后盡早進(jìn)行手術(shù)，在充分溝通和尊重患者意愿的前提下選擇皮瓣供區(qū)。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉（腹部皮瓣時(shí)增加局部麻醉或全身麻醉），

使用上肢氣壓止血帶進(jìn)行手術(shù)。首先在肉眼下初步創(chuàng)面清理，后在手術(shù)顯微鏡4～12倍放大下進(jìn)一步徹底清創(chuàng)，必要時(shí)顯微輔助判斷創(chuàng)面鄰近組織是否完全健康。在清創(chuàng)完畢后，進(jìn)一步確認(rèn)修復(fù)手術(shù)計(jì)劃的合理性。

1.2.1 隨意皮瓣 2例為V-Y推進(jìn)方式修復(fù)中指指端縱軸＜1cm的創(chuàng)面，按照創(chuàng)面大小和位置設(shè)計(jì)縱長軸三角形皮瓣，皮瓣推進(jìn)后“Y”形直接縫合。1例為小指近節(jié)掌指關(guān)節(jié)背側(cè)創(chuàng)面，以創(chuàng)面尺側(cè)緣為蒂設(shè)計(jì)掌背1∶2縱長軸皮瓣，旋轉(zhuǎn)近120°，供區(qū)直接縫合。

1.2.2 掌背皮瓣 第2掌背動(dòng)脈皮瓣2例，第4掌背動(dòng)脈皮瓣1例。以第2掌背動(dòng)脈皮瓣為例，根據(jù)創(chuàng)面位置形態(tài)，以指蹼游離緣中點(diǎn)近側(cè)15mm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以2、3掌骨間隙為軸線，自皮瓣蒂部開始分離，縱行切開指蹼，顯露指蹼動(dòng)脈血管束（顯而不露），保留該血管周圍組織，形成約0.5cm均衡寬度的皮瓣蒂，逐漸往皮瓣尾端游離，在跨越掌骨頭時(shí)注意發(fā)現(xiàn)掌側(cè)穿支和皮支，掌背動(dòng)脈繼續(xù)深在（骨間肌肌膜下）而皮支已淺出，如果皮瓣未跨越腕掌關(guān)節(jié)則只使用皮支血管。皮瓣明道或暗道轉(zhuǎn)位，供區(qū)直接縫合。

1.2.3 指背皮瓣 軸型皮瓣3例（其中鄰指轉(zhuǎn)位1例），指動(dòng)脈背側(cè)支血管蒂皮瓣3例（其中拇指橈背側(cè)皮瓣和尺背側(cè)皮瓣各1例）、筋膜蒂皮瓣1例。以中指指背軸型皮瓣修復(fù)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)橈側(cè)創(chuàng)面為例，以中指中節(jié)近側(cè)中點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣大小限制于不跨越關(guān)節(jié)，自皮瓣尾端游離，開始游離時(shí)皮瓣不帶指背靜脈，而在近皮瓣蒂部緊貼骨膜分離，不驅(qū)血的止血帶下肉眼可以看見指動(dòng)脈背側(cè)支和指神經(jīng)背側(cè)支，根據(jù)皮瓣轉(zhuǎn)位需要調(diào)整蒂寬，也可以改變?yōu)榻钅さ倩蜓艿倨ぐ辏ぐ昕蓴y帶皮神經(jīng)。供區(qū)帶真皮下血管網(wǎng)皮片移植，輕加壓打包包扎固定，12～15d打開敷料。

1.2.4 腹壁皮瓣 修復(fù)食指背側(cè)創(chuàng)面2例，修復(fù)中指創(chuàng)面1例。手術(shù)前患者自主放置舒適位置，即為供區(qū)部位。依據(jù)創(chuàng)面形態(tài)設(shè)計(jì)皮瓣，自皮瓣尾端開始，根據(jù)組織需要量切取皮瓣；通常可以發(fā)現(xiàn)顯著的皮支血管，依據(jù)皮支血管走行方向繼續(xù)形成蒂部，如果沒有顯著的皮支血管，則設(shè)計(jì)寬而短的皮瓣蒂。供區(qū)直接縫合。術(shù)后7～14d斷蒂，同時(shí)進(jìn)一步外觀修整。

1.3 康復(fù)訓(xùn)練 本組病例住院期間由康復(fù)科派駐治療師參加術(shù)后查房并進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療，出院后在康復(fù)科門診康復(fù)治療。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 隨訪方式 復(fù)診或走訪（面談方式）。

1.4.2 醫(yī)生評(píng)價(jià) 包括3項(xiàng)：（1）術(shù)后皮瓣成活情況。（2）采用手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（TAM）評(píng)分法進(jìn)行術(shù)后手指功能評(píng)價(jià)［3］。（3）皮瓣兩點(diǎn)分辨覺。

1.4.3 患者主觀外觀滿意度評(píng)分 以“因?yàn)橥鈧褪中g(shù)，移植區(qū)和皮瓣供區(qū)外觀不再完美。請你回顧近段時(shí)間的日常工作生活，是否經(jīng)常為外觀不完美而煩惱，并根據(jù)這個(gè)印象，進(jìn)行外觀滿意度百分制評(píng)分。”為調(diào)查問題的書面提示，配合口頭解釋，由被訪患者給定分值，記錄最后一次隨訪的時(shí)間和分值數(shù)據(jù)。

1.5 結(jié)果 14例中，9例急診手術(shù)，3例入院后3d內(nèi)手術(shù)，2例入院后7d內(nèi)手術(shù)。16個(gè)皮瓣中3例皮瓣遠(yuǎn)端邊緣發(fā)生血性水泡，其中2例順利在術(shù)后14d拆線時(shí)已愈合，1例術(shù)后28d薄痂下愈合。13例14個(gè)手指15個(gè)創(chuàng)面隨訪3～26月，平均14.7月，1例失訪。TAM功能評(píng)定：優(yōu)8指，良5指，一般1指，優(yōu)良率92.9%。皮瓣兩點(diǎn)分辨覺為6～10mm，平均8.3mm。患者對供區(qū)和移植區(qū)的外觀主觀滿意度百分制評(píng)分平均84.0分。

1.6 典型病例

例1 男性，52歲，機(jī)磚廠機(jī)械沖擊損傷，機(jī)械損傷伴隨傷口組織熱灼傷，拇指遠(yuǎn)節(jié)尺側(cè)缺損，甲廓部分毀損。以拇指背尺側(cè)動(dòng)脈為軸，拇指近節(jié)指動(dòng)脈背側(cè)支為蒂，拇指尺背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，一期修復(fù)甲廓和手指組織豐滿度。術(shù)后2周拆線時(shí)外觀滿意（圖1）。

圖1 拇指尺背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)尺側(cè)創(chuàng)面Fig 1 The thumb dorso-ulnar skin flap to repair distal ulnar thumb wound

例2 男性，42歲，熱壓傷急診，示指背側(cè)軟組織缺損，伸肌腱部分缺損，甲廓部分毀損。術(shù)前確定手部放置舒適的腹壁供區(qū)，從皮瓣遠(yuǎn)端真皮血管網(wǎng)層開始，隨機(jī)遭遇肉眼可見的微小皮動(dòng)脈并依此調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)，逐漸往深層解剖，確保主要皮動(dòng)脈及其來源上級(jí)血管包含于皮瓣蒂內(nèi)，術(shù)后14d斷蒂并進(jìn)行甲廓重建。術(shù)后3月功能已經(jīng)恢復(fù)正常、外觀滿意（圖2）。

圖2 腹壁皮瓣修復(fù)示指背側(cè)創(chuàng)面Fig 2 Abdominal skin flap to repair index finger dorsal wound

2 討 論

手指深度燒傷在手燒傷中更富有挑戰(zhàn)性，要求醫(yī)生具備燒傷外科和手外科兩方面的知識(shí)和能力［4］。手部深度燒傷盡早修復(fù)效果更優(yōu)［5］，但在燒傷初期準(zhǔn)確識(shí)別創(chuàng)面組織活力具有一定難度。本組病例進(jìn)行顯微清創(chuàng)：組織活力識(shí)別更準(zhǔn)確、避免手指珍貴組織過多清除、有利于創(chuàng)面清創(chuàng)。在計(jì)劃選用鄰近供區(qū)時(shí)還可以顯微輔助判斷創(chuàng)緣組織、鄰近組織是否足夠健康。

手部創(chuàng)面修復(fù)與皮瓣選用原則已達(dá)成比較一致的共識(shí)，其中帶蒂皮瓣的實(shí)用價(jià)值更多被重視［6］。本組共使用4種類型帶蒂皮瓣。（1）隨意皮瓣是最簡潔的帶蒂皮瓣，但因?yàn)槭种钙つw盈余有限，皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)精確計(jì)算。本組2例使用指掌側(cè)V-Y推進(jìn)皮下組織蒂皮瓣，1例使用掌背側(cè)隨意皮瓣轉(zhuǎn)位，供區(qū)直接縫合。（2）掌背皮瓣逆行轉(zhuǎn)位時(shí)有2處旋轉(zhuǎn)點(diǎn)［7］：掌骨頸水平的掌心動(dòng)脈背側(cè)穿支為蒂，離指部遠(yuǎn)而轉(zhuǎn)位范圍有限；指蹼動(dòng)脈為蒂，緊鄰指部，可以轉(zhuǎn)位到指端。修復(fù)手指小范圍創(chuàng)面的掌背皮瓣的供區(qū)可以直接縫合。（3）指背顯微解剖基礎(chǔ)指導(dǎo)下可以多種方式靈活應(yīng)用指背皮瓣［8］。本組應(yīng)用指動(dòng)脈背側(cè)支血管蒂皮瓣、軸型皮瓣和筋膜蒂皮瓣3種方式。拇指的指背皮瓣不同于其他手指，因?yàn)槠錁飩?cè)和尺側(cè)指背動(dòng)脈都到達(dá)遠(yuǎn)節(jié)；拇指指背皮瓣從腕關(guān)節(jié)水平到拇指近節(jié)背側(cè)都可以作為供區(qū)；以指動(dòng)脈背側(cè)支（鏈接指背動(dòng)脈）為蒂時(shí)更恒定、更安全；掌骨背側(cè)的供區(qū)可以直接縫合。真皮下血管網(wǎng)皮片由塚田貞夫于1979年報(bào)道，移植后色澤、質(zhì)地及彈性接近正常皮膚［9］；本組7例指背皮瓣均使用真皮下血管網(wǎng)皮片修復(fù)供區(qū)，全部成活，效果滿意。（4）腹壁皮瓣是經(jīng)典皮瓣，經(jīng)多種改良而呈現(xiàn)更多優(yōu)勢。腹壁皮瓣作為遠(yuǎn)位皮瓣沒有修復(fù)區(qū)創(chuàng)面形態(tài)和創(chuàng)面周圍情況的限制，技術(shù)的改進(jìn)使得該皮瓣可以更早斷蒂和修整［10］。

優(yōu)良品質(zhì)的皮膚軟組織是手指功能的一部分，因?yàn)槭种竿庥^和功能地位的重要性，手指組織缺損時(shí)更多選擇皮瓣修復(fù)［11］。在手指深度燒傷病例，因?yàn)閯?chuàng)面“微小”而被忽視或者缺乏合理有效的修復(fù)技術(shù)，將帶來功能外觀障礙或再次入院［1］。相對于近乎完美的組織塊游離移植修飾性修復(fù)，帶蒂皮瓣因?yàn)闊o需微血管重建技術(shù)、易于掌握、簡潔、安全、最經(jīng)常適用而易于推廣并應(yīng)用更廣泛。作者認(rèn)為，帶蒂皮瓣修復(fù)手指深度燒傷，可作為燒傷普及計(jì)劃內(nèi)容，有益于燒傷學(xué)科“創(chuàng)面治療整合”新型理念的深化。

［1］魯開化，張林西.手燒傷再次入院整形原因分析和治療［J］.中華整形燒傷外科雜志，1999，15（5）：383-384.

［2］程國良.手部皮膚覆蓋原則與趨向［J］.中華手外科雜志，2006，22（5）：257-258.

［3］潘達(dá)德，顧玉東，侍 德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

［4］沈祖堯.加強(qiáng)對燒傷外科皮瓣的研究［J］.中華燒傷雜志，2002，l8（6）：330.

［5］Omar MT，Hassan A A.Evaluation of hand function after early excision and skin grafting of burns versus delayed skin grafting：a randomized clinical trial［J］.Burns，2011，37（4）：707-713.

［6］侍 德.帶蒂皮瓣移位在手部創(chuàng)面的修復(fù)中大有可為［J］.中華手外科雜志，1998，14（2）：65-66.

［7］王曉南，陳克俊，韓寶平.掌背動(dòng)脈為蒂的兩種島狀皮瓣的臨床應(yīng)用［J］.中華手外科雜志，2005，21（3）：189.

［8］王增濤，王一兵，丁自海.顯微外科解剖學(xué)圖譜［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009：418-429.

［9］Gao J H，Ogawa R，Hyakusoku H，etal.Reconstruction of the face and neck scar contractures using staged transfer of expanded“Super-thin flaps”［J］.Burns，2008，33（6）：760-763.

［10］黃書潤，李小毅，王 浩，等.腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手部組織缺損方法的改進(jìn)［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31（10）：1771-1773.

［11］胡鴻泰，張滌生.手指皮瓣分類和急診修復(fù)［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2006，20（12）：1196-1198.

（編輯：張慧茹）

R622.1；R641；R644

B

1672-4194（2014）01-0060-03

2013-09-10

武平縣醫(yī)院 外二科，龍巖 364300

練至真（1972－），男，副主任醫(yī)師.Emal：sdcivony＠qq.com

讀者－作者－編者