臨床醫學專業認證背景下病理學教學改革的探討

李 娟，李淑蓉，劉馨蓮，張錄順，孫 靜，賈 翠，吳曉波

2001年6月，世界醫學教育聯合會（WFME）發布《本科醫學教育全球標準》（Global standard of basic medical education）。2001 年7 月，WHO 西太區醫學教育協會（AMEWPR）發布《WHO西太區本科醫學教育質量保證指南》（Guideline for medical education quality assurance in AMEWPR）。中國教育部、衛生部于2008 年聯合頒布了《本科醫學教育標準一臨床醫學專業（試行）》。標志著我國臨床醫學專業認證的開始。臨床醫學專業認證工作是目前醫學院校各項工作的重中之重，對深化醫學教育改革具有重要的意義。其中包括傳統教學觀念的改變，課程整合和教學內容的調整。近期我校正式啟動臨床醫學專業認證工作。本文介紹了臨床專業認證背景下我校病理學教學改革的探索。

1 本科醫學教育標準-臨床醫學專業（試行）的有關要求

本科階段臨床醫學專業教育的目標是培養具備初步臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的醫學畢業生。其知識目標中包括“掌握生命各階段各種常見病、多發病的發病原因、發病機理、臨床表現、診斷及防治原則［1］”。

疾病是一個極其復雜的過程。在病原因子和機體防御功能的相互作用下，患病機體有關部分的形態結構、代謝和功能都會發生改變，這是研究和認識疾病的重要依據。病理學的任務就是運用各種方法研究疾病的原因（病因學）、在病因作用下疾病發生發展的過程（發病學）以及機體在疾病過程中的功能、代謝和形態結構的改變（病理變化），闡明其本質，從而為認識和掌握疾病發生發展的規律和防治疾病提供必要的理論基礎。正因如此，病理學一直被視為是基礎醫學與臨床醫學之間的“橋梁學科”。同時，臨床醫療工作中病理診斷也是疾病診斷的“金標準”。

2 現行教學中存在的問題

2.1 教學以教師為中心 長期以來，教師是教學活動的主導，教學過程就是“老師教、學生學”，教學效果強調的是知識的灌輸，培養的是學生對知識的掌握和繼承、對權威的尊重。這種方法的優點是：可以向所有學生展示所有需要學習的知識和概念，可以節約教學時間，可以避免學生遭到挫敗。但問題是這種“教”法沒有考慮到學生的不同背景、知識、經驗、能力和學習風格，不能調動學生的主觀能動性，也難以將課程學習與臨床實踐聯系在一起，不利于學生自主學習和終身學習能力的培養［2］。不利于學生評判性思維的形成。同時，評價學生的依據是分數，而不是對內容的掌握和應用。

2.2 強調知識點忽視應用 傳統教學中，過分強調知識掌握，忽視臨床應用。病理學中大量的專業名詞與大體、鏡下的形態結構改變以及由此引起的功能變化過于抽象、乏味，難以記憶和掌握，學生學習以通過考試為目的，在其后的臨床課程學習及臨床工作中更加難以運用［3］。臨床醫學專業學生走上工作崗位后，病理學專業知識匱乏，影響其臨床診療工作的開展，如：不清楚疾病發生的病因、發病機制和病理變化，難以對因治療；對手術取出的標本不能妥善固定，病理申請單上不能提供有價值的臨床信息，影響病理醫生診斷；穿刺取材時不能選取合適的標本及數量；不了解不同標本需要的診斷時間以及輔助診斷技術（如免疫組織化學、電鏡、特殊染色、原位雜交和基因重排等）的必要性；不會解讀病理報告單，影響后續醫療診治等。

3 醫學院教育教學改革初探

3.1 實現教學從以教師為中心向以學生為中心的轉變 《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》明確提出：“醫學院校必須積極開展以‘學生為中心’和‘自主學習’為主要內容的教育方式和教學方法改革，注重批判性思維和終身學習能力的培養，關注溝通與協作意識的養成。”實現教育從以學校管理與教育為中心到以學校提供服務、引導學生成才為中心的轉變；實現教學從以教師為中心向以學生為中心的轉變。培養具備初步臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的醫學畢業生［2］。以學生為中心的教學重在培養學生學會學習、學生積極參與學習過程、試驗各種獲得和運用信息的方法，自定學習步調，最后找到適合自己的學習方式。此外，學生可以把當前的學習與未來的教育或工作需要結合起來。

3.2 以系統整合為基礎，構建新的課程體系 課程縱向和橫向的整合是在臨床專業認證過程中專家組重點考核的內容之一［4］。根據我校人才培養目標和實際情況，從培養適應社會發展所需要的高素質人才的角度出發，以五年制臨床醫學本科專業為主要對象，將《病理學》與其它三門基礎課程《組織胚胎學》、《生理學》、《病理生理學》整合為《醫學形態與機能學綜合》課程，授課時間從第四學期到第五學期。教學模式從原有的以學科為主轉變為以系統為核心。其中，又為《組織胚胎學》和《病理學》這兩門課程設計了形成“分離整合、協調一致”的改革思路。“分離整合”是將組織胚胎學和病理學的理論及實驗內容按“系統為框架，器官為中心”進行有機整合，形成《組織學與病理學》和《醫學形態實驗學》兩門課程。整合原則遵循醫學生學習知識過程中的符合系統性、連貫性與科學性、可操作性等要求。“協調一致”是指保持《組織學與病理學》和《醫學形態實驗學》各自的整體性、系統性，但又相互緊密聯系的特點。《組織學與病理學》主要內容應包括四大基本組織、病理學總論及整合后的各系統正常與異常形態學等理論知識。而《醫學形態實驗學》的主要內容應包括形態學基本理論框架、部分重要器官的正常結構、各系統各重要臟器的肉眼及鏡下的正常、異常（病理）形態學特點以及常規病理學技術、整合的綜合性實驗及部分創新性實驗等內容［5］。

3.3 圍繞醫學教育國際標準，改革教學方法 目前，我們在病理學教學中緊緊圍繞本科臨床醫學專業教育培養高素質醫學人才的目標，深化教育教學改革。措施包括減少課堂講授課時數、增加討論式教學、以問題為基礎學習（PBL）以及以病例為基礎的教學。把加強綜合素質教育和創新能力培養的意識，貫穿到病理學教學的始終。本教學團隊的教師均有各自的研究方向及課題，授課時將研究成果應用到教學實踐中去，創造濃厚的學術氛圍。同時，學生也能根據自身的興趣及專業方向加入教師的科研團隊。在教學過程中，廣泛應用引導式、問題式、交互式、課外科技活動等多種形式，開展PBL 教學，增強師生之間的互動效應，使學生由接受式學習轉向探究式學習，提高自主學習意識。同時，總論和各論每個章節的授課均由臨床病例引入，提出問題。授課內容圍繞所提問題展開。這種方法可以加強基礎醫學與臨床醫學的聯系，培養學生的臨床實踐能力。另外，我們在授課計劃中安排專門的病例討論。具體實施過程為，教師根據相關章節內容選取適當的病例資料并發給學生，學生以小組（5～6人）為單位，運用所學知識圍繞病例查閱資料、自主學習、分析討論，并制作成多媒體幻燈。在討論課上，學生以小組為單位發言，提出各自的主要觀點及其依據。通常每小組派出一名同學主要發言，其它成員補充。發言完畢后，其它同學提出問題并展開討論。在此過程中，學生是討論學習的主體，教師起引導的作用，并在討論結束后進行歸納、總結［6］。

3.4 編寫《成都醫學院病理學應知應會手冊》《病理學》是醫學主干學科之一，也是架起基礎學科和臨床學科的橋梁。我們通過梳理臨床醫療工作中的常見病和多發病患者的臨床表現等與《病理學》教材中的相關知識，編寫出《成都醫學院病理學應知應會手冊》（以下簡稱《手冊》）。《手冊》的編寫以三甲醫院的主要科室為單位，以疾病為中心。在每個科室里設置相應的知識點。如心內科：“急性左心衰竭患者夜間咳粉紅色泡沫痰的原因是什么？”答：左心衰竭時，左心腔內壓力升高，肺靜脈回流受阻，造成肺淤血。肺泡壁毛細血管擴張充血，部分肺泡腔內充滿水腫液及漏出的紅細胞，故患者會有咳嗽、咳粉紅色泡沫痰的臨床表現。呼吸科：“慢性支氣管炎患者出現反復咳嗽、咳痰的原因是什么？”答：由于慢性炎癥刺激，患者支氣管黏膜上皮損傷，杯狀細胞數量增加。黏膜下腺體肥大增生，部分漿液腺泡粘液腺化生。故氣道分泌物增多，導致患者咳嗽、咳白色泡沫痰。消化科：“肝硬化患者為什么必須進軟食？”答：肝硬化患者由于門脈高壓，使得側支循環形成，食管下段靜脈叢曲張。當粗糙食物通過食管下段時，可劃破血管，導致上消化道大出血，常引起患者死亡。《手冊》不僅可以幫助醫學生學習病理學知識，對于進入醫療實踐工作的臨床醫生仍然具有重要價值。

3.5 改革考核及評價體系 現行的《病理學》考核方式主要為筆試，成績由平時成績、實驗成績和期末考試成績三部分構成。三部分所占比例分別為10%、30%和60%。這是典型的終結性評價（summative evaluation）方式，其弊端顯而易見。因此，我們希望改終結性評價為形成性評價（formative evaluation）。所謂形成性評價，是指“對學生日常學習過程中的表現、所取得的成績以及所反映出的情感、態度、策略等方面的發展”做出的評價，是基于對學生學習全過程的持續觀察、記錄、反思而做出的發展性評價。其目的是“激勵學生學習，幫助學生有效調控自己的學習過程，使學生獲得成就感，增強自信心，培養合作精神”。形成性評價使學生“從被動接受評價轉變成為評價的主體和積極參與者。

我們注重對學生整個學習過程的考核和評價。包括出勤情況、課堂情況（課堂討論與回答問題等表現；課后實訓和課程知識點的掌握情況）、平時作業等方面。平時作業側重所學知識的靈活運用。比如，請學生獲取一份《病理報告單》并解讀，或者就某一問題查閱文獻。平時成績能全面反映學生本門課程的整體學習過程，所以我們認為應適當增加平時成績所占比例。

實驗教學是病理學教學的一個重要的環節，學好病理學實驗內容，對于理解和掌握病理學尤為重要，也有利于提高學生觀察、分析解決問題及自學能力。因此，我們重視實驗教學，構建并實施病理學實驗教學質量監控體系。包括建立我校病理學實驗教學信息交流系統，完善實驗教學信息監控體系、信息反饋體系以及教學質量評價系統。同時，制定實驗報告的評閱標準，通過建立客觀評定標準，減少教師評閱過程中主觀因素對成績的影響。

期末考試是課程評價的重要方式，在課程總成績中所占比例最高。為全面考核學生對本門課程的掌握情況，我們在試題的命題中尤其注重病理學知識與臨床各學科知識的有機結合。這類題型要求學生真正掌握、理解相關知識點，而非簡單記憶。

4 結語

綜上所述，為了達到《本科醫學教育全球標準》和《本科醫學教育標準-臨床醫學專業（試行）》的要求，我們要繼續深化病理學教育教學改革，堅持以學生為中心，鼓勵學生自主學習，堅持形成性評價。此外，逐步開展網絡教學以及增加實踐實訓內容，如組織學生到醫院病理科見習，了解病理科的工作流程，診斷技術和方法。如有機會，觀摩或參與尸體解剖等。同時，給予教師更多交流學習的機會，從而不斷提高教育教學水平。

［1］教育部、衛生部關于印發《本科醫學教育標準-臨床醫學專業（試行）》的通知［S］.中華人民共和國衛生部公報，2008，12：27-37.

［2］樓新法，劉璐梅，盧欣杰，等.本科醫學教育認證體系下教師教學觀探析［J］.中華醫學教育雜志，2012，32（5）：644-646.

［3］孫麗梅，邱雪杉，王恩華，等.病理學教學中以問題為基礎學習教學方法的應用［J］.中華醫學教育雜志，2011，31（6）：899-902.

［4］陳瑩，劉麗江.通過臨床醫學專業認證促進醫學教育改革［J］.考試周刊，2012，（89）：7-8.

［5］胡曉松，張曉，羊惠君，等.醫學形態學實驗課程體系的構建［J］.成都醫學院學報，2006，3（3）：219-222.

［6］李娟，胡曉松，劉馨蓮，等.PBL 教學法和CPC 教學法在病理學實驗課中的應用［J］.成都醫學院學報，2007，2（3-4）：242-244.