腹腔鏡下小兒斜疝修補術優化護理管理

李 宇,劉 鳳,韓玉霞,史小英

腹腔鏡下小兒斜疝修補術優化護理管理

李 宇,劉 鳳,韓玉霞,史小英

斜疝；小兒；日間手術；腹腔鏡；修補術；護理管理

日間手術(day surgery)是指患者在入院后的24 h內接受手術、術后觀察、康復,并出院的一種外科手術治療模式[1]。現在許多大型綜合性醫院均在開展日間手術,獲得了良好的效果[2]。但大多數日間手術對于護理的優化管理重視不夠,還沒有發揮出日間手術的更大潛力。筆者從2012年起進行了這方面的嘗試,獲得滿意效果,這與縝密的護理工作密不可分。現將腹腔鏡下小兒腹股溝疝修補術的日間手術護理優化管理報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 我院小兒外科2012年1月～2013年12月共開展小兒腹股溝斜疝日間手術980例,其中男680例,女300例,年齡1～6歲,平均3.35歲；體重8～24 kg,平均14.86 kg；單側腹股溝斜疝503例,雙側腹股溝斜疝477例。病例納入標準：腹股溝斜疝,均可自行回納；無上呼吸道感染、發燒、腹瀉、疝氣嵌頓等伴隨癥狀發生；各種血液檢查正常；可耐受麻醉及手術。

1.2 日間手術治療模式 患兒診斷明確后,由醫生開具入院證,向家長講明病情、手術風險、預后及注意事項。由于等待做日間手術的患兒較多,故一般于術前1個月內在門診行血常規、凝血常規、術前輸血全套檢查(若在此等候期間患兒病情加重或出現并發癥,則立刻收住院進行住院治療)。結果均為正常后,給予麻醉門診評估。評估可耐受手術時,患兒方可通過日間手術方式入院。家長于術前1 d預約床位,術前1 d行術區皮膚準備,包括臍部清洗及會陰部清洗。手術當天辦理入院手續,手術當日簽署手術知情同意書,麻醉師再次評估患兒是否可以耐受手術。采用腹腔鏡下腹股溝斜疝修補術,傷口粘合后無菌敷料覆蓋。責任護士每小時1次觀察患兒麻醉復蘇情況,測量患兒生命體征并觀察傷口及排小便情況。患兒清醒后,由麻醉醫師于麻醉復蘇室觀察2～3 h后轉至病房。回病房后6 h,患兒進食后無不適及順利排小便后,改為每2 h 1次觀察上述項目。術后第1 d,主管醫生查看患兒傷口及腹股溝情況后,無特殊情況者直接辦理手續出院。出院前由責任護士對參與患兒護理家長進行調查,調查內容為《實施臨床路徑(日間手術)患者滿意度調查表》，見表1。

表1 實施臨床路徑(日間手術)患者滿意度調查表

科室： 患者姓名： 年齡： 診斷：

床號： 住院號： 入院時間： 出院時間：

1.您的主管醫師是誰？

清楚(10分) 基本清楚(8分) 不清楚(5分) 未介紹(0分)

2.醫護人員是否在入院時介紹住院期間的診療流程及注意事項？

詳細 (10分) 較詳細(8分) 一般(5分) 未介紹(0分)

3.醫護人員怎樣向您交代病情及可能發生的情況？

詳細 (10分) 較詳細(8分) 一般(5分) 未介紹(0分)

4.醫護人員怎樣向您介紹可能需要的治療？

詳細 (10分) 較詳細(8分) 一般(5分) 未介紹(0分)

5.醫護人員是否向您交代手術或操作的相關內容及注意事項？

我的青春似乎總是和夜晚有著千絲萬縷的聯系。比如今天，我剛從監獄出來，不可能在光天化日之下走進熟悉的城市，只能選擇夜晚。這個夜晚，我要去三個地方。首先要見米米，我為她進的監獄，再就是我的哥們兒一浩。我還要去哥哥嫂子那里，如果他們愿意，那里也許還會是我的家。

是 (10分) 否(0分)

6.醫護人員是否向您介紹可能需要的檢查項目？

是(10分) 否(0分)

7.醫護人員對您服藥的指導情況？

滿意(10分) 基本滿意(8分) 一般(5分) 不滿意(0分)

8.您對醫師查房是否滿意？

滿意(10分) 基本滿意(8分) 一般(5分) 不滿意(0分)

9.您對住院期間的檢查的等候時間是否滿意？

滿意(10分) 基本滿意(8分) 一般(5分) 不滿意(0分)

10.醫護人員是否向您交代出院后的繼續治療及注意事項？

是 (10分) 否(0分)

11.其他意見及建議：

2 優化護理管理的主要內容

傳統的手術,無論患者年齡大小、手術排程一律按凌晨00:00點以后禁食禁飲.現在的優化管理,提倡根據手術當天手術排程及患兒年齡大小,合理安排禁食禁飲時間,常規術前禁食6～8 h,禁飲2～4 h。避免過度饑餓引起患兒低血糖及因饑餓造成患兒哭鬧而導致疝氣嵌頓。患兒入病房后,則給予靜脈補充葡萄糖液。

傳統的手術,術前未要求排空膀胱,優化方案則提倡術前0.5 h協助患兒排空膀胱內尿液,避免術中損傷膀胱,并能更好地增加術野空間。

傳統的手術,家屬在病房等待,直至患兒回病房。優化方案則提倡家長于患兒入院后給予親人全程陪護,至手術前護送至手術室等待區；術后在患兒麻醉未清醒前家長就在麻醉復蘇室等待,這樣避免了患兒在不熟悉環境中所存在的擔心恐懼及不安全感,避免患兒因傷口疼痛及環境陌生所引起恐懼及不安全感而造成劇烈哭鬧,導致術前疝氣嵌頓、術后嘔吐、誤吸等麻醉意外及傷口裂開出血等。

此外，優化方案還強調術后護理的延伸。對于術后1 d就出院,很多家長擔心脫離了醫護人員的照顧,出現問題自己不能及時解決,覺得自己的護理知識嚴重缺乏等情況。責任護士術后首先加強了疾病的相關知識宣教,例如切口面積約0.3 cm×0.3 cm,表面皮膚經聚維酮碘消毒后給予一次性敷料覆蓋,外觀采用透明防水敷貼保護,如有少量滲血屬正常現象(血不從透明敷貼中滲出均屬正常現象)。年齡越大患兒疼痛感覺越靈敏,指導家長術后采用分散其注意力的方式減輕疼痛感,例如給患兒聽音樂,聊天、講童話故事等。采用此種方法的患兒均能耐受術后傷口疼痛,無一例使用鎮痛劑。敷料未拆除前,應保持敷料清潔干燥,避免潮濕,禁止洗澡。術后8～10 d指導家長自行拆除敷料。術后1個月內避免劇烈活動及用力解大便,保持會陰部清潔干燥。如出現疝氣再次復發或傷口異常滲血滲液,及時到醫院就診。其次是提供給家長24 h電話咨詢服務,有任何異常情況,可以直接打電話詢問,或者直接攜患兒到病房查看。

3 結果

通過優化護理管理,我科980例斜疝患兒術前無一例出現疝氣嵌頓及饑餓綜合征,術中無一例膀胱損傷,術后無一例傷口裂開及麻醉意外。出院時患兒生命體征平穩,無發熱、腹痛,傷口無滲出,腹股溝未捫及可復性包塊。所有患兒手術后均痊愈出院,8～10 d后門診復查,無一例出現傷口未愈合及傷口感染等。根據《實施臨床路徑(日間手術)患者滿意度調查表》,951例(97%)患兒家屬評分為90分及以上；29例(3%)為80～90分,沒有80分以下。

4 討論

以日間手術的方式在腹腔鏡下行小兒斜疝修補術,具有微創、恢復快、并發癥少、疤痕小以及費用低廉等優點。傳統的日間手術規定禁飲食時間為凌晨00：00點。由于患兒年齡差異、進食量及食物代謝時間不同,對于不分年齡、不分手術時間的統一禁食時間應進行合理的改革,因此,優化護理管理根據當天手術排程來告知患兒具體禁食禁飲時間。做到術前禁食6～8 h,禁飲2～4 h。避免過度饑餓造成患兒哭鬧引起疝氣嵌頓等。在傳統手術流程中,術前0.5 h未要求患兒排空膀胱。而在膀胱充盈的狀態下,術中損傷膀胱及麻醉后引起尿潴留的幾率增大,且術野空間暴露也不充分。因此,優化護理管理改為讓患兒術前0.5 h內排空膀胱,極大地避免了術中、術后對膀胱的不良影響。傳統手術模式中,家長在病房等待患兒手術結束；而優化護理管理提倡在患兒手術結束后,在麻醉復蘇室等待蘇醒時,家長直接在麻醉復蘇室等待患兒蘇醒,避免了患兒因為環境陌生而帶來的焦慮緊張情緒引起哭鬧,導致傷口出血、裂開或嘔吐、誤吸及窒息等。在未來的發展中,日間手術將成為小兒經腹腔鏡疝修補術的主要發展方向[3]。所以,在傳統的日間手術標準程序上進行優化護理管理,是獲得家長滿意度提升及患兒舒適度增加的重要手段。

[1] 安燚,王振軍.日間手術的概念和基本問題[J].中國實用外科雜志,2007,27:38-40.

[2] 馬洪升,戴燕.日間手術治療模式國內外發展簡述[J].中國醫院,2012,1:47-48.

[3] Bryson GL,Chung F,Finegan BA,et al.Patient selection in ambu-latory anesthesia-an evidence-based review:part Ⅰ[J].Can J Anaesth,2004,51:9768-9781.

610041 成都,四川大學華西醫院小兒外科(李 宇)；解放軍452醫院消化內分泌科(劉 鳳,史小英),靜配中心(韓玉霞)

史小英,電話：18628295826；028-86590232

R 473.6

A

1004-0188(2014)09-1008-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.033

2014-05-19)