老年糖尿病足壞疽34例臨床分析

黃文輝 天津市薊縣人民醫(yī)院 301900

糖尿病足是老年糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，是由于下肢神經(jīng)病變、下肢外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞［1］所致，又名糖尿病足壞疽。糖尿病足壞疽是糖尿病的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，也是糖尿病致死、致殘的重要原因。本文總結(jié)并分析我院自2009年以來收治的老年糖尿病足壞疽34例患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組34例患者中男15例，女19例，年齡61～82歲，按照WHO標(biāo)準(zhǔn)均確診為2型糖尿病。病程2～31年，其中7例先有足壞疽后診斷糖尿病。既往有糖尿病肢端壞疽單側(cè)截肢史3例。

1.2 誘因 外傷10例，皸裂、水皰7例，動(dòng)脈血栓4例，靜脈血栓3例，雞眼3例，胼胝2例，燙傷3例，不明原因2例。

1.3 部位與傷情 右足17例，左足13例，雙足4例。單病灶28例，多病灶6例。濕性壞疽18例，干性壞疽10例，混合壞疽6例。合并全身中毒癥狀11例。

1.4 血糖水平 空腹血糖水平4.6～42.6mmol／L，其中8例患者空腹血糖正常，僅表現(xiàn)為餐后高血糖。空腹血糖＞13.9mmol／L，占41.2%（14例），合并酮癥酸中毒2例，非酮癥高滲性昏迷1例。經(jīng)抗感染及口服降糖藥或胰島素皮下注射后血糖下降31例，2例藥物降血糖無效，截肢／趾手術(shù)術(shù)后血糖方下降。

1.5 合并癥 合并神經(jīng)病變18例，閉塞性動(dòng)脈硬化13例，視網(wǎng)膜病變10例，糖尿病腎病8例，高血壓12例，冠心病10例，腦梗死7例。

1.6 診療經(jīng)過 新診斷糖尿病8例，初診漏診6例，其中3例空腹血糖正常，僅表現(xiàn)為餐后高血糖。漏診時(shí)間1～3個(gè)月，平均1～2個(gè)月。34例患者住院后治療：（1）控制血糖：積極治療糖尿病，常規(guī)控制飲食、應(yīng)用降糖藥物，空腹血糖控制在6.5～7.7mmol／L，餐后2h血糖控制在6.8～11mmol／L。（2）做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物控制感染。（3）分期分次清創(chuàng)處理：把局部潰爛的組織和跖骨徹底清除后，用3%雙氧水、0.9%氯化鈉反復(fù)沖洗患足，外敷中藥生肌膏。堅(jiān)持每天清創(chuàng)換藥1次，3周后改為隔日換藥1次。（4）改善創(chuàng)面：清創(chuàng)后創(chuàng)面局部注射小劑量胰島素和山莨菪堿，降低局部血糖濃度、抑制細(xì)菌繁殖及改善創(chuàng)口周圍微循環(huán)。（5）并發(fā)癥治療：針對(duì)老年患者并發(fā)癥多，給予降壓、調(diào)脂、擴(kuò)血管、營養(yǎng)神經(jīng)、支持等治療［2］。（6）足教育：本組34例患者中，僅3例對(duì)糖尿病足有認(rèn)識(shí)，且均為輕癥患者。因此做好足教育有著重要的意義。采用各種不同的形式針對(duì)患者進(jìn)行糖尿病足的健康教育，使患者有了更高的認(rèn)識(shí)，從而改變一些不良習(xí)慣。

1.7 轉(zhuǎn)歸 最多經(jīng)過3個(gè)月的治療，31例患者潰瘍面完全愈合形成瘢痕，局部皮膚顏色正常，出院回家療養(yǎng)。僅2例截肢／趾，1例行自體皮瓣修復(fù)治療。

2 討論

本組老年糖尿病足壞疽的臨床特點(diǎn)：（1）近1／3患者足壞疽發(fā)生前未發(fā)現(xiàn)有血糖增高；（2）損傷為本組患者最常見的誘因；（3）重癥病例多；（4）合并癥多；（5）漏診率高；（6）預(yù)后差；（7）糖尿病足病知識(shí)嚴(yán)重缺乏。糖尿病患者中血管病變、神經(jīng)病變和感染是導(dǎo)致糖尿病足壞疽的三個(gè)主要因素，合并神經(jīng)病變使其足的感覺減退或消失，在此基礎(chǔ)上造成足損傷，故不定期進(jìn)行足檢查并有效足護(hù)理，可預(yù)防許多足潰瘍。對(duì)血管病變，依其病變程度行血管重建手術(shù)或內(nèi)科保守治療，另外合并感染者依培養(yǎng)結(jié)果予敏感抗菌藥物、局部換藥等治療。老年糖尿病以2型為主，餐后高血糖者多，且多數(shù)起病隱匿，癥狀不明顯，空腹血糖增高也不明顯，目前基層醫(yī)院多以空腹血糖作為糖尿病篩選，故漏診較多，特別是老年肥胖者、有糖尿病家族史的患者，亦應(yīng)定期檢查空腹血糖和餐后2h血糖。另外，糖尿病患者良好的血糖控制可減少糖尿病周圍血管及神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展，是糖尿病足綜合預(yù)防的根本。老年糖尿病控制常處于治療不達(dá)標(biāo)水平，糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)病多，足壞疽一旦發(fā)生，治療手段有限，對(duì)人群致殘率高、預(yù)后差，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主。本組患者對(duì)足病多無認(rèn)識(shí)，對(duì)足病損傷或淺表開放性傷口未引起注意，待病灶擴(kuò)展或遷延不愈方來就診，平時(shí)就應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，絕不能讓其長期處在一個(gè)高血糖狀態(tài)中。另外要強(qiáng)調(diào)對(duì)糖尿病患者足部保護(hù)和護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)，每日檢查雙足，使足部病變?cè)缙诘玫皆\治，及時(shí)給予綜合治療［3］。因此，在老年糖尿病患者中大力開展足病知識(shí)教育是極其重要的。

［1］吳雁翔，楊曉風(fēng)，許憶峰.糖尿病足潰瘍創(chuàng)面處理幾點(diǎn)體會(huì)〔J〕.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，（4）：262.

［2］魯剛，周慧英.23例糖尿病并發(fā)癥的治療〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2000，10（1）：61.

［3］藺金華，吳永新，林霖.糖尿病足壞疽的治療體會(huì)〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（12）：1598－1600.