腹腔鏡手術治療急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的臨床分析

杜漢朋 何永忠 吳銘鍵

南方醫科大學附屬何賢紀念醫院，廣東省廣州市 511400

急性闌尾炎是外科急腹癥中常見病之一，急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎是急性闌尾炎中最為嚴重的一種類型，可發生于闌尾炎癥嚴重，進展迅速，局部尚來不及有大網膜或腸襻粘連保護，感染很快彌漫至全腹腔[1］。病理改變通常為化膿性闌尾炎或壞疽性闌尾炎，部分闌尾已發生穿孔。腹腔內大量、多處積膿，影響患者內環境穩定?；颊呷朐簳r可有全腹痛、發熱等癥狀，體檢可發現患者心率快、腹肌緊張，腹部壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱。術前B超可發現腹腔、盆腔積液[2］。如不及時處理，部分患者很快會出現血容量不足，感染性休克代償期表現，如心率快、血壓低等臨床表現。急診行腹腔鏡手術可發現彌漫性腹腔積膿、闌尾化膿感染或壞疽、穿孔。傳統開腹手術切除闌尾后，僅用濕紗布蘸干膿液，不能干凈徹底清除腹腔內炎性病灶，術后手術切口感染、術后腹腔殘余感染（盆腔膿腫、腸間膿腫、膈下膿腫）、術后麻痹性腸梗阻時有發生[3］。我院開展全麻下腹腔鏡手術治療急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的患者，獲得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2007年1月－2013年8月我院收治的急性闌尾炎病例，篩選標準：術中發現急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的病例；排除標準：有心肺功能障礙、腹腔鏡手術禁忌證的病例。按手術方式分組，其中腹腔鏡手術組（LA組）50例，開腹手術組（OA組）50例。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術組（LA組）：術前排尿，采用全身麻醉，麻醉成功后，取平仰臥位，頭低腳高，手術床偏向左側。采用3孔法腹腔鏡下闌尾切除術。取臍環下緣作觀察孔，依次切開皮膚、腹白線、腹膜約1cm，直視下入10mm Trocar。氣腹壓力10～12cmH2O。并在右下腹及恥骨聯合上方約3cm各作一皮膚切口，入5mm Trocar。吸凈膿液后，予溫生理鹽水10 000ml分次沖洗腹腔并吸凈。推開粘連的大網膜、回腸，沿結腸帶找到闌尾，提起闌尾后，予雙極電凝電灼闌尾系膜血管，切斷闌尾系膜，用絲線或可吸收線結扎闌尾根部后，在結扎線上方約1cm切斷闌尾。闌尾放入標本袋后經臍孔取出，留置右下腹腔引流管，經右下腹戳孔引出，解除氣腹，關閉手術切口。術后常規使用頭孢類抗菌素及甲硝唑抗感染治療。

1.2.2 開腹手術組（OA組）：術前排尿，采用腰硬麻，麻醉成功后，取平仰臥位。取右下腹麥氏點斜切口，入腹后鉗夾、切斷、結扎闌尾系膜，在闌尾根部結扎闌尾，切除闌尾后，用濕紗布蘸干凈腹腔膿液后留置右下腹腔引流管，關腹。術后常規使用頭孢類抗菌素及甲硝唑抗感染治療。

1.3 觀察指標 手術時間、住院時間、下床活動時間、胃腸功能恢復時間、術后腹腔殘余感染（盆腔膿腫、腸間膿腫、膈下膿腫）發生率及手術切口感染率6個指標。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.00進行處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、住院時間、下床活動時間、胃腸功能恢復時間的比較 腹腔鏡手術組（LA組）的手術時間、住院時間、下床活動時間、胃腸功能恢復時間明顯短于開腹手術組（OA組），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、住院時間、下床活動時間、胃腸功能恢復時間的比較（±s）

表1 兩組手術時間、住院時間、下床活動時間、胃腸功能恢復時間的比較（±s）

注：與OA組比較，＊P＜0.05。

組別 例數手術時間（min）住院時間（d）下床活動時間（h）胃腸功能恢復時間（d）LA組 50 22±3.15＊ 4.4±0.76＊ 8.4±1.49＊ 1.8±0.39＊OA組 50 43±4.68 5.9±1.03 10.5±2.212.5±0.87

2.2 兩組術后腹腔殘余感染（盆腔膿腫、腸間膿腫、膈下膿腫）發生率及手術切口感染率的比較 腹腔鏡手術組（LA組）的術后腹腔殘余感染發生率及手術切口感染率明顯低于開腹手術組（OA組），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后腹腔殘余感染及手術切口感染的比較〔n（%）〕

3 討論

腹腔鏡手術治療單純性闌尾炎、慢性闌尾炎積累了豐富經驗，安全性、有效性得到大家的普遍認同。急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的病例腹腔感染嚴重，進展迅速，部分患者出現發熱、心率快、血容量不足，是需要急診手術干預的。在急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的診治中，采用開腹手術還是腹腔鏡手術是存在爭議的。本院通過臨床實踐，在積累了大量臨床經驗及數據后，認為腹腔鏡手術是急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的首選[4］，對比傳統開腹手術，二者在手術時間、住院時間、下床活動時間、胃腸功能恢復時間、術后腹腔殘余感染發生率及切口感染率6項指標是有差異的，腹腔鏡手術組是占優的，并且有統計學意義。

腹腔鏡手術治療急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎有全腹腔視野，可快速、徹底清除腹腔感染灶。腹腔鏡手術可觀察到開腹手術難以觀察到的部位，如膈下、腸間、盆底，如有膈下、腸間、盆底積膿，能很快、很好的處理。吸凈腹腔積膿后，還可以行全腹腔沖洗引流術[5］。筆者在實踐中發現，入腹后能在10～15min內完成吸凈腹腔膿液，并將10 000ml溫鹽水分次沖洗腹腔并吸凈的操作，可迅速、有效減輕患者的中毒癥狀，術后患者體溫、心率、血白細胞計數很快恢復正常。最重要的是減少了腹腔殘余感染（腹腔膿腫、腸間膿腫、膈下膿腫）的發生率，減少術后發生麻痹性腸梗阻及粘連性腸梗阻機會?；颊呋謴蜁r間短、使用抗菌素時間短、治療費用低。腹腔鏡手術氣腹壓力宜低，需用麻醉師配合，肌肉松弛，氣腹壓力維持在10～12cmH2O，不宜過高，避免高氣腹壓力加重腹腔感染對內環境的影響。

腹腔鏡手術治療急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎，手術切口感染率低。對比傳統開腹手術，手術切口感染率同樣有差異，腹腔鏡手術組是占優的，并且有統計學意義。在急性闌尾炎伴急性化膿性彌漫性腹膜炎病例診治中，采用腹腔鏡手術，入腹后第一件事就是吸凈腹腔積膿，清除感染灶，再用大量溫生理鹽水反復沖洗腹腔，再吸凈。切除闌尾后，闌尾標本置入標本袋，經臍孔取出。闌尾標本及膿液均不直接接觸切口，手術切口感染風險降低。腹腔鏡闌尾切除術對比傳統開腹手術，明顯降低4%～7%的切口感染率[6］。

腹腔鏡手術治療急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎，進入腹腔快，手術切口小，外形美觀。特別是對于肥胖的患者，優勢更大。眾所周知，傳統開腹行闌尾切除術，越是肥胖，腹壁越厚，切口越長，進入腹腔時間越長；而對于腹腔鏡手術，無論患者腹壁多厚，僅需1個10mm和2個5mm的切口，數分鐘內就可以進入腹腔。采用腹腔鏡手術，患者切口小、美觀，深受年輕女性患者的歡迎及認可。而對于年老患者，小切口減輕術后疼痛，早期下床活動，可以有效減少臥床并發癥的發生。

腹腔鏡手術治療急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎，能夠觀察到腹腔，可以檢查子宮、附件、膽囊及胃腸、肝脾，減少漏診、誤診的發生。對于腹痛查因、合并腹膜炎的病例，特別是對于女性患者，下腹痛合并腹膜炎，診斷未完全明確，腹腔鏡手術是首選，腹腔鏡檢查術可作為終極檢查手段明確診斷。一旦發現合并腹腔其他病變，可在腹腔鏡下一并處理，避免了傳統開腹手術治療合并癥的延長切口、增加手術切口或再次手術的風險。在我院就有多例在術前或術中發現急性闌尾炎合并婦科病變，如卵巢巨大囊腫、附件畸胎瘤，請婦科醫生術中會診，在原有的腹腔鏡手術切口下完成手術的經驗。

腹腔鏡手術治療急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎，需要一個良好的腹腔操作空間，才能提高手術成功率，減少術中損傷腸管的并發癥。手術需全身麻醉，良好的肌松，腹肌軟，較低的氣腹壓力，也能帶來一個良好的腹腔操作空間，術中體位為平臥位，頭低腳高，手術床偏向左側。急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的病例，通常會有炎性粘連，但粘連不致密。采用腹腔鏡手術，術中可予腸鉗輕柔推拔粘連腸管、大網膜，可分離粘連，將大網膜、小腸推向左上腹腔，就可清晰顯露盲部，不影響切除闌尾的操作。以前有腹腔重大手術史，特別是下腹腔手術史，或術前發現合并腸管擴張的病例，筆者建議傳統開腹手術比較安全可靠。腹腔鏡手術，只是一個治療的手段，腹腔鏡手術中轉開腹手術絕對不是手術的失敗。如腹腔粘連致密、盲腸后位闌尾、闌尾根部壞疽穿孔等腹腔鏡手術難以處理的情況，及時中轉開腹手術，縮短手術時間，避免手術并發癥的發生，是對患者、對生命的負責。

綜上所述：腹腔鏡手術對急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的治療是安全、有效的，且優于傳統開腹手術。

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