腕關節MRI提高非對稱性、少關節類風濕關節炎診斷率的探討

卓彩琴 福建三明第二醫院 福建中醫藥大學臨床第四醫院 366000

類風濕關節炎是一種慢性、炎癥性、多關節受累的系統性自身免疫性疾病，可造成關節軟骨和骨的破壞乃至關節外多系統的損害，如果未經及時診治，在發病2年內即可出現嚴重的關節畸形。近年的研究認為，早期診斷并積極給予病情緩解藥能及時控制病情，可減少骨關節的破壞并改善預后，降低致殘率。因而，早期診斷、治療對患者的預后具有重要的臨床意義。

目前在臨床上多采用1987年美國風濕病協會修訂的RA診斷標準［1］：（1）晨僵持續時間＞1h（病程≥6周）；（2）3組或3組以上關節炎；（3）腕、掌指或近端指間關節腫脹；（4）對稱性關節腫脹；（5）類風濕結節；（6）手部、腕部X線改變（骨侵蝕或關節周圍骨減少）；（7）類風濕因子陽性（滴度＞1∶32），符合上述7條中4條，就有可能患者有RA，診斷分類標準的敏感度92%，特異度87%。但臨床上仍有相當部分患者早期或始終不滿足上述條件，多年后出現骨質疏松，腕骨、踝關節骨質見蟲蝕樣、囊狀破壞，最終診斷為RA，然而此時患者已失去最佳治療時機，故對該病應提高認識，更加警惕，切勿放松診斷，延誤治療。

臨床上，類風濕的起病過程有急性、亞急性、隱匿性、間歇性。其中隱匿性和間歇性易漏診。隱匿性在疾病的早期多項指標未表現異常，而間歇性，關節有疼痛史，但隨著疾病進展，呈現持續性過程，臨床容易忽視，加上RA還有些特殊類型，如不典型（單關節、不對稱、早期／老年）、復發型風濕癥、R3SPE綜合征，此類診斷較為困難，往往不符合診斷標準，易漏診。本文論述的非對稱性、少關節類風濕關節炎癥狀不典型，極易漏診，筆者通過對我院4例非對稱性、少關節類風濕關節炎通過腕關節MRI檢查確診為RA進行總結，認為腕關節MRI對提高對稱性、少關節類風濕關節炎早期診斷率有重要意義。

1 臨床資料

1.1 病例1 女性，62歲，入院時以左腕、右膝及右踝關節腫痛為主訴，查體見上述3個關節腫脹、壓痛，伴晨僵，雙手未見畸形，查RF、ESR、抗CCP抗體均正常，故對RA診斷表示懷疑，查雙手X線及右踝X線見明顯蟲蝕樣、囊狀破壞，骨質疏松等RA特征性改變。查閱既往病歷，RF時高時正常，抗CCP抗體亦非每次都陽性，但綜合上述診斷RA無疑，從而體會到少關節不對稱關節炎不能排除RA，且提高了X線在RA診斷中的診斷價值。

1.2 病例2 女性，36歲，2008年診斷為回紋型風濕癥，因雙足趾間小關節及雙手指關節腫痛，晨起僵硬僅10min，晨起皮溫稍低，查RF、ESR、CRP均正常，抗CCP抗體陰性，抗ENA抗體譜全陰性，雙手X線未見異常，仍維持原診斷，予左腕MRI進一步檢查，發現左側第3、4掌骨遠端及左側腕骨多發異常信號，故確診為RA。

1.3 病例3 女性，61歲，以“四肢大小關節腫痛2年”為主訴入院，以雙手近指間關節、腕關節為劇，無晨僵，類似RA，但ESR、RF、ASO、抗CCP抗體及抗核抗體譜（ANA、抗ds－DNA及ENA抗體譜）全正常，診為絕經后關節炎，未予慢作用藥，關節腫痛控制不佳，查右手MRI：右手舟、頭狀骨、小多角骨及右第3掌骨遠端異常信號，為RA表現，故診為RA，并予MTX＋雷公藤積極治療。

1.4 病例4 女性，61歲，因雙手近端及遠端關節疼痛入院，以遠端疼痛為主，呈全天僵硬，活動后有所改善，查體見遠端指間關節赫伯登結節，近端指間關節壓痛，但無尺側偏斜、鵝頸樣、梭形等畸形，查 RF 108.9U／ml，ESR 23mm／h，抗CCP抗體及ANA抗體譜全陰性，考慮為老年人，RF亦可能陽性，故診為骨性關節炎，予止痛、補鈣及調節骨質代謝治療，但關節腫痛控制不佳，1年后再次入院，查RF 201.8IU／ml，ESR 27mm／h，查左手 MRI左側尺骨莖突及頭狀骨、月骨、鉤骨異常信號，診為RA，予羥氯喹、雷公藤及非甾體類抗炎藥治療，癥狀有所好轉，但患者未能堅持服藥。

2 結論

從上述幾例病例，可以看出臨床上存在較多癥狀不典型的關節疼痛患者，由于以往的診斷標準敏感性低，曾提出了抗CCP抗體高度的特異性，但其檢出率低，故仍使RA的早期診斷有一定的困難，促使了臨床積極尋找更為敏感的診斷方法，如MRI檢查。多年以前就有關節X線區分各種關節的不同的病變特點，痛風無骨質疏松表現，但見蝕損樣骨缺損較大；骨性關節炎有骨質疏松及囊狀破壞，此點與RA相似，但多見于遠端關節，且見有骨端邊緣骨刺或增生硬化；而風濕性關節炎為游走性紅腫熱痛，無關節畸形，一般亦無骨質破壞，而類風濕關節炎X線表現為微小的囊狀密度減低的骨質缺損，關節軟骨破壞而變窄，晚期屈曲強直，甚至半脫位，故認為X線結合癥狀大多可確診。MRI在各種風濕性疾病關節表現與X線作用相同。RA的病理特征是滑膜增厚，形成血管翳，但在這一時期傳統的X線不能顯示滑膜的解剖結構，加之癥狀不典型，容易造成漏診、誤診。近年有關MRI在RA診斷的價值的研究日益增多［2，3］，MRI能夠反映早期RA的病理組織學改變，表現為滑膜強化，或未見強化但出現不同程度的增厚，不僅如此，還能對疾病的活動性作出評價。在疾病的早期及活動期，滑膜內產生富含毛細血管的肉芽組織，關節內液體增多，因此在T1WI下呈中度信號，在STIR下高信號，增強后T1WI明顯強化；在疾病的慢性期或靜止期，增生的滑膜由于纖維組織成分占主要地位，含液體少，因此在T1WI下呈中等信號，在STIR下亦為中等信號，由于造影劑局部灌注和／或分布減少，增強T1WI無明顯強化。筆者在上述病例的診斷均離不開MRI的輔助。

2010年ACR／EULAR提出了RA新的分類標準和評分系統（2010年RA分類標準），必要條件為至少1個關節腫痛，并有滑膜炎證據，需排除其他疾病引起的關節炎癥狀和體征。關節癥狀和體征在采集病史中可得知，滑膜炎證據靠MRI可大大提高診斷率，且可幫助排除其他疾病，便于及早診斷RA。并且M.navalho在一項早期和超早期炎性關節炎對雙側手及腕MR研究中，提出腱鞘炎與類風濕關節炎進展相關，得出腱鞘炎是早期RA的影像學表現，且納入評分標準，有助于提高2010年ACR／EULAR分類診斷性能；早期RA屬非對稱性疾病的結論［4］。近年有學者提出能量多普勒超聲檢查，在對骨侵蝕、軟組織病變及軟骨病變有較高的敏感性，可與X線檢查互為補充，并且在急性滑膜炎時，表現為在炎癥關節內部及周圍出現異常增多的血流信號，而慢性滑膜增生，則較難探及，亦有助于RA患者手病變的診斷［5］。但對超聲機及超聲醫生有較高的要求，而MR仍是目前公認的對早期RA最敏感、最具特異性的診斷方法，釓增強對關節積液、滑膜炎還是腱鞘炎在超早期比超聲更為敏感。有些學者提出“慢性少關節炎”和“回紋型風濕癥”概念，但不久后MRI見有滑膜炎癥，均可能是RA的早期，需警惕，動態監測。綜上所述，筆者認為MRI檢查可提高非對稱性、少關節類風濕關節的診斷率，明顯降低患者的致殘率，需引起醫務人員注意。

［1］葉任高，陸再英，主編.內科學〔M〕.第7版.北京：人民衛生出版社，2006：852.

［2］張建新，李俊峰，王峻，等.MRI對早期類風濕性關節炎手、腕部關節的診斷價值〔J〕.中國醫學影像技術，2007，23（5）：731.

［3］郭智萍，趙建，等.類風濕性關節炎的 MRI表現與早期診斷〔J〕.中國醫學影像學雜志，2006，14（5）：378－379.

［4］M.navalho.早期和超早期炎性關節炎雙側手及腕部 MRI：腱鞘炎與類風濕性關節炎的進展相關〔J〕.國際醫學放射學雜志，2012，35（6）：581.

［5］路曉燕，王慶文，呂基揚，等.高頻超聲在類風濕關節炎中的應用〔J〕.中國藥物與臨床，2013，13（7）：890－893.