40例大面積腦梗死患者的臨床分析

湯小姣 河南省焦作市人民醫(yī)院老年科 454000

大面積腦梗死主要是由于腦內(nèi)主干動脈阻塞所引起的嚴(yán)重腦組織損傷，神經(jīng)內(nèi)科常見的危重急癥。其起病多兇險、急驟，病灶大于一個腦葉，橫斷面最大直徑＞5cm[1］，其死亡率和致殘率均較高。大面積腦梗死的常見病因?yàn)轭i內(nèi)動脈剝離、動脈硬化性頸內(nèi)動脈閉塞、心源性疾病[2］。目前對于治療大面積腦梗死尚無特效藥物?，F(xiàn)回顧性分析我院神經(jīng)內(nèi)科在2012年1月—2013年1月收治的40例大面積腦梗死患者的臨床資料，將其診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科在2012年1月—2013年1月收治的大面積腦梗死患者40例，均經(jīng)CT或MRI檢查明確診斷，符合1995年第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[3］。其中男28例，女12例，年齡42～94歲，平均年齡63.9歲。40例患者中既往有高血壓病史12例，高血壓合并糖尿病史6例，高血壓合并冠心病史6例，風(fēng)濕性心臟病史5例，高脂血癥6例，房顫5例。梗死病灶位于額顳頂葉17例，頂枕葉10例，額頂葉6例，顳頂葉4例，顳頂枕葉3例。合并中線移位24例，腦室受壓11列，梗死后出血10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 40例患者均起病較急，其中活動狀態(tài)下發(fā)病27例，安靜狀態(tài)下發(fā)病13例。32例發(fā)病后表現(xiàn)不同程度的意識障礙，8例意識較清晰。所有患者發(fā)病后均有不同程度的癱瘓，完全癱瘓者6例，不完全癱瘓者34例。發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、嘔吐者12例，失語者26例，眼球同向凝視者31例，面癱9例，抽搐發(fā)作7例。腦疝11例，合并消化道出血2例。

1.3 治療方法 大面積腦梗死可引起嚴(yán)重的腦水腫和繼發(fā)腦疝，首先的治療原則就是積極進(jìn)行脫水治療和降顱內(nèi)壓，如內(nèi)科藥物保守治療無效時，則需做去骨瓣減壓術(shù)治療，盡早促進(jìn)病變腦組織的功能恢復(fù)，防止腦疝的形成，以免搶救無效?；颊呷朐捍_診后，首先快速及時地給予甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等脫水降顱壓，減輕腦水腫，同時進(jìn)行清除自由基、控制血壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞、抗凝、改善微循環(huán)等治療，并積極預(yù)防各種并發(fā)癥。還用注意保護(hù)患者的重要臟器，對于合并有其他疾病的患者，應(yīng)同時對癥治療。

2 結(jié)果

經(jīng)過脫水降顱內(nèi)壓、清除氧自由基、改循環(huán)等治療，40例大面積腦梗死患者存活29例，存活率72.5%，其中內(nèi)科藥物保守治療26例，3例因藥物保守治療無效，及時轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科做去骨瓣減壓術(shù)治療；死亡11例，死亡為27.5%。存活的29例均存在不同程度的殘疾，生活部分自理或不能自理，致殘率100%。說明大面積腦梗死病情危重，死亡率和致殘率均較高。

3 討論

目前普遍采用把一側(cè)大腦半球中部3／5（大腦中動脈供血區(qū)）或前部4／5（大腦前動脈，大腦中動脈供血區(qū)）梗死稱為大面積腦梗死，常波及2個以上腦葉[4］，其死亡率和致殘率都較高。大面積腦梗死常為頸內(nèi)動脈或大腦中動脈等主干動脈突然發(fā)生急性閉塞，側(cè)支循環(huán)難以代償而導(dǎo)致大面積腦組織壞死。如果腦中梗塞區(qū)短時間內(nèi)不能及時疏通血流，腦組織將會出現(xiàn)不可逆死亡。腦缺血同時可導(dǎo)致腦水腫，腦水腫壓迫正常腦組織，更減少腦灌流，加重腦缺血。同時大片腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，又使靜脈回流受阻及動脈灌流阻力增大，形成缺血、水腫、顱高壓惡性循環(huán)，可引起中線結(jié)構(gòu)移位甚至腦疝形成[1］。因此，大面積腦梗死搶救的關(guān)鍵是急性期進(jìn)行脫水降顱壓防止腦疝形成[5］。本文中有11例患者由于各種原因?qū)е轮委煵患皶r形成腦疝，最終搶救無效死亡。

大面積腦梗死常見的危險因素有高血壓、高血脂、糖尿病及心源性疾病等。本文中有高血壓的患者24例。大多是由于長期高血壓，腦中血管動脈粥樣硬化斑塊形成而造成血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致大面積梗死的發(fā)生。其次為心源性栓塞，本文16例患者是因?yàn)樾脑葱运ㄗ用撀潆S血流入腦，阻塞腦中血管引起大面積梗死。高血脂和糖尿病均能促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成，也是大面積腦梗死的常見危險因素。

大面積腦梗死易并發(fā)梗死后出血，本文中并發(fā)梗死腦出血10例。可能與高血壓和抗凝、溶栓藥物的應(yīng)用有關(guān)。但是也有多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其出血發(fā)生機(jī)制與缺血區(qū)血管受損致通透性增加和再灌注損傷有關(guān)[1］。因此，不管并發(fā)梗死后出血原因如何，大面積腦梗死患者都應(yīng)慎用或不用抗凝、溶栓藥物。

綜上所述，大面積腦梗死病情危重，而且沒有特效藥物，其死亡率和致殘率均較高。及早確診，及時治療，在急性期積極采取綜合治療措施，可有效降低死亡率，改善存活患者預(yù)后的生活質(zhì)量。

[1]黃如訓(xùn).神經(jīng)病學(xué)〔M〕.北京：高等教育出版社，2010：332－333.

[2]王忠誠，主編.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)〔M〕.北京：科學(xué)出版社，2005：488－489.

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會.中華神經(jīng)外科學(xué)會各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

[4]張飛翔，李志峰，周仁輝，等.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死18例臨床分析〔J〕.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（3）：44－45.

[5]白慧梅，張玉蓮，何劍煒，等.綜合治療急性大面積腦梗死療效觀察〔J〕.中國針灸，2008，28（2）：98－100.