內鏡下治療巨大胃腸道息肉39例臨床分析

劉文仕 吉建霞 江蘇省灌云縣人民醫院消化內科 222200

對于消化道內巨大息肉（息肉直徑＞2cm），內鏡下高頻電凝切治療易發生大出血和消化道穿孔等嚴重的并發癥。筆者依據息肉的大小、形態及蒂粗細長短等情況綜合應用高頻電凝切摘除胃腸道巨大息肉39例，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院消化內鏡室2006年1月—2011年2月經內鏡下治療的胃腸道巨大息肉（息肉直徑＞2cm）患者39例，其中男18例，女21例；年齡9～78歲，平均年齡60.1歲。胃息肉9例，大腸息肉30例。息肉直徑2.0～3.0cm 28例，3.1～4.0cm 11例。長細蒂（蒂長＞1cm，蒂徑＜1cm）息肉8例，短細蒂息肉5例，長粗蒂（蒂長＞1cm，蒂徑＞1cm）息肉6例，短粗蒂息肉8例，亞蒂息肉6例，無蒂息肉6例。

1.2 器械 Olympus GIF－140型電子胃鏡，Olympus EVISV型電子腸鏡，Olympus PSD20型高頻電發生器及SD－9U－1高頻電圈套器，Olympus HX－110QR夾子裝置及 XH－610－90或 HX－610－135夾子，Olympus HX－20U－1尼龍圈套扎器及MAJ－254尼 龍 圈，Olympus NM－200U－0423 內 鏡 注 射 針。0.1%腎上腺素與0.9%氯化鈉混合配成的1∶20 000腎上腺素氯化鈉液。

1.3 方法 息肉大小、蒂粗細長短依據打開的圈套器的環徑尺寸、注射針尖長度、活檢鉗開口寬度或金屬夾開口寬度進行對比目測。內鏡下依據息肉的大小、形態和蒂粗細長短等情況選擇合適的治療方法。對于長細蒂巨大息肉，多選擇高頻電凝切術（于蒂基底部距腸壁約5mm處圈套高頻電凝切）；對于長粗蒂巨大息肉多選擇黏膜下注射—高頻電凝切術（在息肉蒂基底部注射1∶20 000腎上腺素氯化鈉液2～4ml后，見蒂部變蒼白時于蒂基底部距腸壁約5mm處圈套高頻電凝切），或黏膜下注射—金屬夾夾閉—高頻電切除術（在息肉蒂基底部注射1∶20 000腎上腺素氯化鈉液2～4ml后，見蒂部變蒼白時于蒂基底部金屬夾夾閉蒂部，再于息肉側距金屬夾約3～5mm處行圈套高頻電凝切），或尼龍圈套扎—高頻電切除術（在息肉蒂部近胃腸壁約3～4mm處用尼龍圈套扎后，于息肉側距尼龍圈約3～4mm處圈套高頻電切摘除）；對于短粗蒂巨大息肉多選擇黏膜下注射—金屬夾夾閉—高頻電切除術，或選用黏膜下注射—高頻電切—金屬夾夾閉術（在黏膜下注射—高頻電凝切術后，再用金屬夾預防性夾閉創面）；對于亞蒂及無蒂巨大息肉多選用黏膜下注射—高頻電切—金屬夾夾閉術；對于息肉直徑大于圈套器或尼龍圈無法套入的，先行分塊電切除部分息肉后，再套入圈套器或尼龍圈至息肉的蒂部進行進一步操作。所切除的息肉用五爪鉗或籃型取石器取出送病理檢查。

2 結果

39例患者的39枚胃腸巨大息肉均在內鏡下治療成功。單純高頻電切除息肉8例（胃息肉1例，大腸息肉7例），并發出血2例，出血率為25%，其中術后即刻動脈噴射性出血1例，即刻出血率為12.5%，經金屬夾閉止血成功；術后遲發性出血1例，遲發性出血率為12.5%，經止血劑應用止血成功，均無穿孔病例。黏膜下注射—高頻電切除息肉9例（胃息肉3例，大腸息肉6例），均無并發癥；黏膜下注射—金屬夾夾閉—高頻電切除息肉8例（胃息肉1例，大腸息肉7例），均無并發癥；黏膜下注射—高頻電切—金屬夾夾閉術切除息肉7例（胃息肉4例，大腸息肉3例），均無并發癥；尼龍圈套扎—高頻電切除息肉7例（大腸息肉7例），術后遲發性出血1例，出血率為14.3%，經止血劑應用止血成功，均無穿孔病例。高頻電切取得息肉標本全部病理檢查，病理報告腺瘤息肉12例，管狀腺瘤7例，絨毛管狀腺瘤6例，絨毛狀腺瘤7例，錯構瘤性息肉4例，炎性增生性息肉3例。全部病變均為良性病變，伴有輕或中度不典型增生18例，所有摘除息肉的基底部病理檢查均未發現不典型增生。所有病例術后3個月、6個月、1年、2年復查，均無復發。

3 討論

消化道息肉的內鏡治療包括電凝、電切、尼龍圈套扎、微波、射頻、激光、注射等多種方法，內鏡下高頻電凝切方法較為成熟，應用最普及，因能回收標本成為目前治療胃腸道息肉的首選方法。隨著微創技術的發展和內鏡治療附件不斷改進，越來越多的人們選擇內鏡下切除大息肉。多數學者將＞2cm息肉稱為巨大息肉[1］，粗蒂長蒂的巨大息肉由于供血的血管粗大且多位于蒂中央，如果選擇切除的方法不當，可能會出現消化道出血和穿孔，給患者帶來極大的痛苦。其預防的方法主要有適當延長電凝的時間、圈套器收緊的速度放慢、將息肉分次切除，但延長電凝時間的同時，會增加對鄰近胃腸黏膜的損傷，甚至引起穿孔。有報道表明，高頻電凝切除術對于寬基底或粗蒂息肉存在著相對較高的危險性，約有24%的患者會并發大出血[2］。筆者對8例胃腸道巨大息肉行單純高頻電切除，2例出現出血，出血率為25%，相近于國內文獻報道的24.1%[3］。而筆者內鏡下依據息肉的大小、形態及蒂粗細情況選擇了內鏡下黏膜下注射—高頻電切除術、黏膜下注射—金屬夾夾閉—高頻電切除術或黏膜下注射—高頻電切—金屬夾夾閉術成功摘除胃腸道粗蒂、亞蒂及無蒂巨大息肉共24例，無1例出血及穿孔，說明內鏡下黏膜下注射—高頻電切除術、黏膜下注射—金屬夾夾閉—高頻電切除術及黏膜下注射—高頻電切—金屬夾夾閉術治療胃腸道巨大息肉有效且更安全，能預防術中即刻及術后遲發性出血。而尼龍圈套扎—高頻電切除長粗蒂巨大息肉7例，術后遲發性出血1例，出血率為14.3%，無1例穿孔，可見內鏡下尼龍圈套扎—高頻電切除術治療胃腸道巨大息肉有效，能預防術中即刻出血和穿孔，但尚有少數病例可能出現遲發性出血，其原因可能是電切時距尼龍圈距離過短或尼龍圈結扎不夠緊而致尼龍圈過早脫落所致。因此尼龍圈套扎—高頻電切巨大息肉時尼龍圈要靠近息肉蒂基底部3～4mm，尼龍圈盡量與胃腸黏膜平行，以確保尼龍圈收縮后能有效阻斷息肉血供，逐步平穩收緊尼龍圈直到息肉發紺即可，電切點以距尼龍圈3～4mm為佳，過近易灼傷尼龍圈且尼龍圈易滑脫，起不到預防出血的目的。

息肉大小雖不能衡量內鏡下切除安全性，但息肉越大，息肉蒂就越粗、短或呈亞蒂及廣基，要達到安全有效切除就越困難。息肉的形狀和位置亦是影響息肉安全切除的重要因素。筆者對于這些單純高頻電切風險大的巨大息肉依據其息肉的大小及形態、蒂粗細及長短、部位等情況選擇內鏡下黏膜下注射—高頻電切除術、黏膜下注射—金屬夾夾閉—高頻電切除術或黏膜下注射—高頻電切—金屬夾夾閉術摘除取得了安全有效的效果，值得推廣。尼龍圈套扎—高頻電切除術切除巨大息肉時只要掌握好手法同樣亦可推廣。但扁平廣基巨大息肉，因易惡變，有條件者可行內鏡黏膜下剝離術（Endoscopic submucosal dissection，ESD）切除，或選擇外科手術治療。

總之，依據息肉的大小及形態、蒂粗細及長短等情況選擇含有黏膜下注射的高頻電凝切聯合術治療胃腸道巨大息肉有效且更安全。

[1]Consolo P，Luigiano C，Strangio G，etal.Efficacy，risk factors and complications of endoscopic polypectomy：ten year experience at a single center〔J〕.World J Gastroenterol，2008，14（15）：2364－2369.

[2]Binmoeller KF，Bohnacker S，Seifert H，etal.Endoscopic snare excision of“giant”colorectal polyps〔J〕.Gastrointest Endosc，1996，43（3）：183－188.

[3]張志燕，潘琳娜.內鏡下圈套切除巨大結腸直腸息肉的探討〔J〕.中國內鏡雜志，2000，6（4）：16－17.