肩難產12例臨床分析與處理

唐春艷 廣西平樂縣人民醫院婦產科 542400

肩難產發病率不高，但可引起母體宮頸撕裂及子宮破裂，新生兒可引起顱內出血、窒息、臂從神經損傷、鎖骨骨折等損傷，嚴重時可危及新生兒生命。肩難產是胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯合上方，用常規助產手法不能娩出胎兒雙肩，這也是目前診斷肩難產的主要依據。入院正確估計胎兒體重、孕婦骨盆條件，產時的重視、及時選擇剖宮產結束分娩，可避免肩難產的發生，減少對母嬰的危害。本文對我院12例肩難產進行回顧性分析，提高對肩難產的認識，減少肩難產的發生和并發癥，對提高產科質量，降低母嬰發病率起到了重要意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月—2013年1月，我院共陰道分娩3 450例，發生肩難產12例，其中經產婦4例（巨大胎兒占2例），初產婦8例（巨大胎兒占2例）。年齡24～38歲，孕次1～5次，孕周38～41周，宮高32～36cm，腹圍94～120cm。

1.2 產前檢查情況 12例均定期產前檢查，骨盆內外測量無異常，B超提示雙頂徑9.0～9.6cm，股骨長徑7.2～7.8 cm，估算新生兒體重3 500～4 100g。

1.3 分娩情況 住院經陰道分娩發生肩難產12例，其中第一產程延長并繼發性宮縮乏力7例，第二產程延長5例，導致產后出血8例。

2 結果

2.1 3 450例陰道分娩中并發肩難產12例，胎方位均為枕前位，新生兒體重3 500～4 100g，＜4 000g者8例，≥4 000g者4例，產后出血8例。

2.2 陰道分娩并發肩難產12例中，均發生新生窒息，新生兒Apgar評分＜7分8例，＜4分4例。新生兒缺血缺氧性腦病4例（2例巨大兒），臂叢神經損傷0例，鎖骨骨折1例。

2.3 產婦發生的并發癥：產后出血8例，產道裂傷10例，其中宮頸裂傷5例，會陰Ⅱ度裂傷3例，Ⅲ度裂傷0例。

3 分析

3.1 肩難產的危險因素

3.1.1 巨大兒。雖然巨大兒的發生率不足10%，但一半以上的肩難產發生在其中，大量研究均發現，胎兒體重與肩難產有密切相關，巨大兒是肩難產最強的高危因素[1］。隨著胎兒體重的進一步增加，肩難產的發生率亦不斷上升，4 000～4 250g時發生率為5.2%，4 250～4 500g時為9.1%，值得注意的是盡管巨大兒和肩難產的發生關系密切，仍有48%的肩難產發生于新生兒體重小于4 000g者，以3 500～4 000g發生率最高。

3.1.2 妊娠合并糖尿病。發生巨大兒的機會比正常妊娠高10倍，發生肩難產的機會高2～3倍，糖尿病同樣體重的胎兒其肩難產的發生率要高出10個百分點。

3.1.3 肩難產史。有肩難產史者，肩難產的發生率上升16.7%。

3.2 肩難產的預測 妊娠晚期宮高＞35cm，宮高＋腹圍≥140cm，B超BPD≥9.5cm，股骨長≥7.5cm，其中具備二項指標以上可擬診為巨大兒。均提示可能會發生肩難產[2］。

3.3 肩難產的處理 臨床上肩難產有時很難預測，一旦發生應迅速采取有效助產方法，盡快娩出胎肩是新生兒存活的關鍵[3］。

3.3.1 恥骨聯合上加壓法。接生者向下牽拉胎頭時，由助手施加中等壓力于恥骨聯合上方，壓迫胎兒前肩。

3.3.2 McRobert法（屈曲大腿法）。協助產婦極度屈曲雙腿，盡可能緊貼腹部，雙手抱腿使腰骶段變直、脊柱彎曲度縮小，減小骨盆傾斜度。此手法娩出胎肩時需要的牽拉力減少，進而減少了對臂叢神經的牽拉損傷。許多學者認為該方法是處理肩難產的首選方法。

3.3.3 旋肩法。不斷旋轉后肩，使雙肩處于骨盆斜徑上，可使嵌頓的前肩松解。此法可用于McRobert法失敗者。

3.3.4 牽引后臂娩后肩法。助產者將手沿骶骨伸入陰道（胎背在母體右側用右手），將示指及中指放入胎兒后肘窩，然后加壓使之屈曲，再握住胎兒手，沿胎胸方向將手和前臂牽出陰道，從而娩出后肩。

3.3.5 Gasbin法（手膝位）。產婦用雙掌和雙膝支撐身體跪于產床上，以使胎兒后肩通過骶骨岬，第一次宮縮即可使83%胎兒后肩通過骶骨岬。

3.3.6 斷鎖骨法。胎兒已死亡，可剪斷胎兒鎖骨縮小雙肩徑，使胎兒易于娩出。但當以上各種方法失敗后在緊急情況時可用于活胎，術時注意勿傷及鎖骨下動脈。

3.4 發生肩難產時處理步驟 緊急呼叫產科醫生、新生兒科醫生、科主任、麻醉師到場。清楚的陳述問題，當急救人員到達時直接說“肩難產”。準確記錄胎頭娩出的時間。叫孕婦停止用力——筆者不提倡產婦用力，這可能增加神經生理和外科風險，不能解決難產問題。做一足夠大的會陰切開助手協助產婦大腿向腹壁屈曲。恥骨聯合上加壓配合接生者牽引胎頭，旋肩法，牽引后臂娩后肩法，如以上方法失敗，采用手膝位。

4 討論

4.1 肩難產的處理主要在于預防和預測，一旦發生，不要驚慌，更不能強行牽拉，應遵循以下的原則：導尿，麻醉下做較大的會陰后—斜切開。先采用屈曲大腿助產法，同時行壓前肩法，加壓的同時適當向下牽拉胎頭，該法對多數病例有效，若無效可采取旋肩法、牽引后臂娩后肩法及其他方法，并同時做好新生兒復蘇工作，產道裂傷應及時縫合，預防產后出血及產褥感染。

4.2 由于肩難產對母嬰危害較大，故預測及預防極為重要。臨產前應根據宮高、腹圍、先露高低、羊水多少等正確推算胎兒體重，估計胎兒體重＞4 500g，發生肩難產的可能性大，應行剖宮產結束分娩。凡產程延長特別是活躍期及第二產程延長者，應警惕發生肩難產，適時剖宮產，常規助產時胎頭娩出后，切勿急于協助進行復位和外旋轉，應讓胎頭自然復位及外旋轉，并繼續指導產婦屏氣，使胎肩同時自然下降，當胎頭完成外旋轉后，胎兒雙肩應與骨盆出口前后徑相一致，此時方可輕輕按壓胎頭協助胎兒前肩娩出，后肩進入骶凹處，順利娩出雙肩。

4.3 各種解決肩難產的方法，應由易而難，避免給胎兒帶來嚴重損害。不存僥幸心理，及時診斷巨大兒，預測肩難產的發生可能，選擇適宜的分娩方式。一旦發生肩難產，應盡量縮短胎肩娩出時間，避免在驚慌中用力牽拉胎頭和胎頸或過度旋轉胎體對胎兒造成的嚴重損害。

[1]劉興會，王曉東.產科臨床熱點〔M〕.北京：人民軍醫出版社，2008：49－53.

[2]劉興會，王曉東，邢愛耘.產科臨床診療流程〔M〕.北京：人民軍醫出版社，2010：122－126.

[3]豐有吉，沈鏗.婦產科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2007：111－113.