藥物流產胚囊排出后陰道持續出血延長的多普勒超聲診斷意義

劉小舟 劉 宏 江西省遂川縣人口和計劃生育服務中心 343900

藥物流產術是一種方便、安全、高效、無痛苦終止早期妊娠的方法，目前已普遍應用于臨床。但藥物流產后不全流產比例相對較高，是臨床亟待解決的問題。我中心自2011年1月—2012年6月對在我中心行藥物流產胚囊排出后陰道持續出血時間在10～20d以上的81例病例進行經腹部＋陰道超聲檢查子宮、附件，結合宮內刮出物的病理檢查結果及臨床對癥治療處理后定期隨訪結果，探討患者的子宮、附件超聲圖表現與藥物流產術后陰道持續出血時間延長的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月—2012年6月在我中心行口服米非司酮與米索前列醇片藥物流產胚囊排出后，陰道持續出血10～20d的81例患者，年齡（25.8±4.6）歲，孕期35～49d。

1.2 儀器 我站使用邁瑞DC－6／DC－6T型超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5MHz，陰道探頭頻率6.5MHz。

1.3 檢查方法 事先囑咐患者在膀胱適當充盈狀態下經腹部在恥骨聯合上方做超聲檢查，檢查子宮、附件情況，經腹部超聲檢查后再囑咐患者將膀胱排空后，行陰道超聲檢查，囑患者取膀胱截石位，用雙手抱住雙膝抬高臀部以利于檢查，避孕套內注入耦合劑并套于探頭頂端，將探頭輕柔緩慢放入陰道緊貼宮頸和陰道后穹隆進行各角度掃查，注意觀察子宮形態、大小及宮腔內回聲情況，當發現宮腔內有異常回聲團塊時，應注意其所在部位、形態、大小、殘留物與宮壁的關系。用CDFI觀察殘留物內部、殘留物基底部與局部宮壁組織內血流信號及分布情況。

2 結果

2.1 超聲檢查結果與清宮后病理結果對照 本組81例患者中2例超聲提示未見異常，隨訪后癥狀亦消失。5例超聲提示宮腔積血，其中3例經促宮縮藥物治療后癥狀消失，復查超聲未見異常，2例對癥治療后仍未好轉后行清宮術，清出少量組織，經病理檢查可見少許絨毛組織。1例超聲提示少量殘留，經清宮術后病理檢查為少量凝血塊。其余病例（75例）經TA－CDFI超聲檢查60例為宮內殘留，5例宮腔積血，10例正常，而經TV－CDFI超聲檢查73例均提示為宮內殘留，經行清宮術后將清出物送病理檢查，病理證實送檢組織均檢出絨毛組織或伴有蛻膜組織，TV－CDFI診斷與病理檢查符合率90.1%（73／81），誤診8例，TA－CDFI診斷與病理檢查符合率77.8%（63／81），誤診18例。

2.2 聲像圖表現 超聲檢查發現宮內異常回聲的患者，宮腔內的回聲多樣，主要有以下幾種聲像圖表現：（1）宮腔積血（5例，6.2% ）表現為宮腔內膜分離，內見絮狀低回聲區，彩色多普勒檢查未測及血流信號。（2）大多數患者（49例，60.5%）子宮體積不同程度增大，宮腔內見大小不等的雜亂回聲團塊，其間散在不規則低回聲區，與肌層分界不清晰，少部分伴有液性暗區；CDFI顯示高回聲（或不均回聲）光團內與局部宮壁組織內血流信號較豐富，血流信號多呈“密布星點狀”。陰道出血時間較短，出血時間10～15d。（3）少數患者（22例，27.2%）宮腔內可見到正常增生的子宮內膜及較清楚的宮腔線，但在內膜中仍可見到異常的團塊狀結構，陰道出血時間較長，出血時間15d以上。CDFI顯示增厚的內膜及局部宮壁組織呈“稀疏星點狀”或無血流信號。（4）微量殘留（2例，2.5%）時，宮腔似呈正常內膜回聲表現，僅見內膜線呈斷續狀或模糊，局部增厚，CDFI可見少許血流信號。

3 討論

藥物流產后陰道出血時間延長主要是由于蛻膜或絨毛組織殘留所致，其次為宮腔內積存血塊、宮腔內感染、子宮復舊不良或個體差異等，因而超聲檢查已成為藥物流產后的重要檢查方法。宮腔內異常回聲的強度、形狀大小、位置由殘留物性質與壞死程度而定[1］，其聲像表現隨殘留物殘留時間的長短也有所不同，時間較短的患者宮腔內為不規則中稍低回聲光團，與子宮內膜界限清楚，不易誤診。時間較長時，組織變性、壞死、機化，長期陰道出血，宮腔內見不規則稍強回聲光團，內部光點雜亂，并有“篩孔樣”不規則液性暗區，當稍強光團與子宮內膜分界不清，有時難以與早期絨癌鑒別。由于受腸腔氣體干擾，TA－CDFI檢查時圖像顯示欠清，當殘留物小于0.14cm×0.12cm時不易顯示，聲像圖經常表現為正常而漏診。而TV－CDFI探頭頻率高、分辨力高，能清晰顯示宮腔內膜，準確顯示殘留物附著部位，對殘留物的大小、形態、內部回聲均能清晰顯示，誤診率低[2］，對藥物流產術后陰道持續出血時間長和少量宮內殘留的診斷明顯優于TA－CDFI。

殘留物合并宮腔積液或為混合性殘留時，二維超聲容易診斷；微量殘留時，二維超聲表現似呈正常宮內膜回聲改變而不易診斷，但CDFI可見殘留物附著處宮內膜及局部宮壁組織內有較豐富的血流信號而獲得正確診斷；殘留物完全變性、壞死、機化時，聲像圖改變可呈多樣性，但CDFI顯示其內無血流信號易與其他宮內病變相鑒別[3］。

綜上所述，筆者認為對藥物流產胚囊排出后陰道持續出血臨床疑診宮內殘留物或其他宮內病變的患者，應首選TVCDFI結合CDFI進行檢測，無條件的醫院也可選擇TA－CDFI檢查。

[1]周永昌，郭萬學，主編.超聲醫學〔M〕.第4版.北京：科學技術文獻出版社，2003：1384－1386.

[2]呂瑾玉，尹家保，余嵐.經陰道及經腹彩色多普勒血流顯像對宮內殘留物的診斷分析〔J〕.臨床超聲醫學雜志，2005，8（4）：232－234.

[3]韓興權，萬登敏，李莎，等.經腹彩色多普勒超聲血流顯像診斷宮內殘留物的價值〔J〕.中國超聲醫學雜志，2005，21（1）：51.