1例食管癌術后肺栓塞行溶栓治療患者的護理

莊麗紅 福建醫科大學附屬泉州第一醫院腫瘤外科，福建省泉州市 362000

惡性腫瘤是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的一個重要病因[1］。目前治療惡性腫瘤的主要手段仍是手術治療。接受手術治療的惡性腫瘤患者中VTE發病率高于非手術者，該差異隨著手術時間延長而更明顯[2］。食管癌惡性程度占第二位[3］，手術較復雜、時間長、創傷大，容易發生肺栓塞。急性肺動脈栓塞（APE）是指上腔靜脈或右心腔內形成的栓子突然脫落順血流循環進入肺動脈或其分支，導致肺動脈急性阻塞而發生肺循環和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。是一種嚴重危害患者生命的致死性疾病，33%的患者發病后1h內死亡，最常見的栓子是血栓。70%～95%來源于脫落的深靜脈血栓[4］。其臨床表現為呼吸困難、咯血、胸痛暈厥等，輕者沒有明顯的癥狀，嚴重的患者則表現為低血壓、休克，甚至出現猝死等現象，對于此疾病，需及時治療，以降低死亡率[1］。現將我科1例食管癌術后發生急性肺動脈栓塞行溶栓治療患者的護理情況報告如下。

1 臨床資料

患者，女，57歲，以“進行性吞咽困難半年余”為主訴于2012年11月14日收住院。門診胃鏡＋病理報告：食管（距門齒約27～29cm）鱗狀細胞癌。肺功能、心電圖、血常規、手術前凝血、腹部彩超、心臟彩超均無明顯異常。患者未合并引起血栓發生的基礎疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等。予完善各項相關檢查未見明顯手術禁忌證，于2012年11月25日在全麻下行經左胸食管大部切除術＋食管胃弓上吻合術，術后于抗感染、補液、營養支持等治療，病情恢復良好，至2012年12月5日所有的引流管均拔除。2012年12月10日彩超示右側頸內靜脈內管子回聲，中心靜脈導管；左頸內靜脈、雙側腋靜脈、肱靜脈及血流未見明顯異常；下腔靜脈，雙側髂內、髂外靜脈，雙側下肢深靜脈及血流未見異常。2012年12月10日縱隔CT平掃：食管MT術后，左側胸膜肥厚，左肺炎癥改變。2012年12月11日患者主訴活動后氣促明顯，縱隔CT＋增強掃描示雙側肺動脈栓塞，BNP 316pg／ml，D－二聚體＞500ng／L。遂急診在 DSA下行“下腔靜脈濾器置入術＋右肺動脈造影＋右股靜脈直管溶栓術”，術后予NS 48ml＋尿激酶30萬U以4ml／h自溶栓導管泵入1次；NS 48ml＋肝素鈉100mg以2ml／h同時經溶栓導管泵入2次；并于低分子肝素鈣6 150U皮下注射q12h，華法林3.75mg口服qd，拜阿司匹林0.1g口服qd抗凝治療。術后復查凝血功能、FIB、APTT、PT正常對照值均波動于正常范圍。PT波動于32.1～54.6S，INR波動于2.4～3.85。經過積極地治療和精心護理，該患者未出現溶栓并發癥，于2012年12月13日在DSA下行經溶栓導管肺動脈造影術，顯示血栓已溶解，拔除導管，局部加壓包扎。2012年12月21日雙下肢彩超示雙下肢深靜脈及血流未見異常。2012年12月24日在局麻下行下腔靜脈濾器取出術，術后拔除右股靜脈長鞘管，局部加壓包扎，繼續予制酸、抗凝、營養支持等治療，臥床休息。2012年12月29日患者病情穩定，予辦理出院，門診隨訪，定期復查凝血功能，1個月后入院化療。目前患者生存良好。

2 護理

2.1 溶栓術前護理

2.1.1 心理護理。患者經歷了食管癌手術身心嚴重創傷后，生理及心理剛有所恢復又發生了肺動脈栓塞，首先出現的呼吸癥狀使患者活動受到限制，基本生活無法自理，患者出現了沮喪的心理。再加上頻繁的檢查，使患者意識到自身病情的嚴重性，產生焦慮，甚至是恐懼的心理。認真聽取患者的主訴，醫護人員經常到床邊觀察病情，讓患者知道其受關心和重視，以增強戰勝疾病的信心。協助完成生活護理，鼓勵床上活動肢體，讓患者陪護，減輕不良心理。

2.1.2 病情觀察。出現呼吸急促后及時通知醫生囑患者半坐臥位休息，減少活動以降低氧耗，避免劇烈咳嗽。遵醫囑予高流量面罩吸氧、心電監護、平喘等處理，抽血送檢，嚴格控制輸液速度。護送患者檢查時密切檢查生命體征變化，注意呼吸情況。協助患者做好溶栓術前的準備工作，備好一切搶救設施護送入手術室。患者在發生氣促至行溶栓術期間未發生護理方面的病情變化。

2.1.3 飲食指導[5］。食管癌術后患者，停止胃腸減壓24h后若無呼吸困難，胸內劇痛，患側呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時，可開始進食。飲食應遵循循序漸進的原則。術后3周后可進普食，但仍應少量多餐，細嚼慢咽，防止進食量過多，速度過快；避免生、冷、硬的食物，包括質硬的藥片和帶骨刺的肉類、花生、豆類等，以免導致后期吻合口瘺。避免進食辛辣刺激性及濃度過高的食物，以清淡飲食為主，少量多餐。多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。飯后2h內勿平臥，睡眠時將枕頭墊高。

2.2 溶栓術后護理

2.2.1 心理護理。患者對留置于右側肢體內鞘管及溶栓導管的作用缺乏相關知識，且導管的存在限制其活動產生了焦慮的心理，不理解為什么要做這些治療；加上反復的抽血復查及多種藥物治療（經靜脈、經導管、經口服）產生緊張及厭煩的情緒；住院時間長，治療費用昂貴，患者易產生放棄治療的念頭。醫務人員應該做好解釋，告知使用這些治療手段的必要性及重要性，讓其能接受并積極配合治療。并將每次檢查的情況告知患者，讓其了解自己病情的轉歸，增強戰勝疾病的信心。多關心患者，了解其生理及心理的需要，盡量滿足患者合理的要求，以良好的心態順利度過危險期。告知患者所使用的醫藥材料可以在醫保范圍內給予相應的報銷，減輕其因經濟負擔造成的心理壓力，使其樂意接受治療。鼓勵家屬多陪護，轉移患者注意力，以良好的心態完成溶栓治療過程。

2.2.2 病情觀察。（1）穿刺側肢體。觀察穿刺處有無滲血、皮下有無血腫、包扎的彈力繃帶松緊情況、是否有松脫。觀察術側肢體的感覺、皮膚溫度、肢端血運情況。遵醫囑于該側肢體制動伸直。制動期間應防止局部壓瘡發生，指導患者做肌肉的等長收縮，防止因制動導致下肢深靜脈血栓形成[5］。經過精心護理及宣教，穿刺側肢體未發生任何不良問題。（2）藥物治療。使用肝素鈉、尿激酶經微泵由溶栓導管泵入時，應檢測微泵的性能及運行情況。觀察藥物泵入的速度是否準確；藥液有無發生外漏；導管是否通暢在位，導管有無脫出或打折等情況發生。使用皮下注射及口服抗凝藥物時，嚴格按照時間要求予以執行。皮下注射經常更換部位，防止皮下硬結出現，使藥物吸收不良。口服藥應送藥到口，督促患者使用。出血是溶栓最常見的并發癥，有資料[6］顯示，輕度出血如皮膚、黏膜出血、肉眼及鏡下血尿、血痰的發生率為5%～10%；嚴重出血如顱內出血、大量咯血、消化道出血的發生率為1%～2%。甚至可能并發神經外科的急癥椎管內出血[7］。用藥期間應按醫囑定期復查凝血功能，追蹤結果，出現異常及時匯報。患者造影時使用碘帕醇，術后應檢測體溫，聽取患者主訴，檢測尿量，復查腎功能等，防止產生過敏及臟器損傷。該患者治療期間未出現明顯導管異常及溶栓治療并發癥。（3）導管護理。留置導管期間，保持導管通暢，術側肢體伸直，禁止右髖關節彎曲，防止導管及鞘管在血管內發生彎曲打折導致堵塞；嚴重者鞘管可損傷血管，導致不良后果發生，增加血栓形成的風險。期間監測導管外置預留部位的長度，如有脫出情況，應及時通知醫生，不可自行回納。停止用藥拔出溶栓導管后，留置鞘管期間仍應禁止右髖關節彎曲，防止導管堵塞及脫出。拔出導管后局部手壓迫20min以上，無菌敷料彈力繃帶加壓包扎5h以上，防止血液滲出產生血腫。該患者因沒按要求壓迫穿刺點，1h后出現右側腹股溝處一3cm腫物伴局部疼痛，解除彈力繃帶后予溫水毛巾濕熱敷后血腫逐漸消退。

2.2.3 基礎護理。患者臥床期間協助其做好生活護理。指導其術側肢體的主動及被動活動；鼓勵有效咳嗽咳痰，防止肺炎發生。鼓勵多飲水，防止便秘發生；促進造影劑排泄，減少藥物對身體的損傷。協助患者翻身，減少局部受壓。

3 出院指導

（1）指導患者飲食應以高蛋白質、高熱量、易吞咽消化的軟食為主；不可進食過燙、過硬的食物。建議患者每天攝入穩定量的含Vik的食物，如菠菜、卷心菜、動物內臟等。（2）告知患者可適當的戶外鍛煉，勞逸結合，提高自身素質，增強抗病力。（3）遵醫囑按時服用抗凝藥物，定期復查凝血功能，及時調整藥量。（4）如果出現傷口局部紅、腫、熱、痛，體溫升高等現象應及時就診。根據病理，建議行化療治療，告知術后1個月到院檢查，并定期復查。

[1]崔志剛，孔棣.惡性腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥研究進展〔J〕.中國中西醫結合外科雜志，2013，19（2）：97－99.

[2]姚陽端.肺動脈栓塞介入治療臨床分析〔J〕.中國實用醫藥，2013，18（1）：83－84.

[3]邵令方，張毓德.食管外科學〔M〕.石家莊：河北科學技術出版社，1986：377.

[4]宋明學.食管癌術后病人發生肺動脈栓塞的預見性護理〔J〕.全科護理，2011，10（11）：3032－3034.

[5]曹偉新，李樂之.外科護理學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2002：421.

[6]劉慶喜.尿激酶溶栓治療急性心肌梗死并發出血32例臨床分析〔J〕.中國醫藥指南，2011，36（9）：403－404.

[7]何文姬，魯國燕.急性心肌梗死患者溶栓并發椎管內出血的護理〔J〕.中華護理雜志，2013，48（1）：77－78.