尿微量蛋白在新生兒窒息腎損傷中的預警價值

李 麗(綜述)，陳敬國(審校)

(廣東省中山市人民醫院新生兒科，廣東 中山 528400)

新生兒窒息是指胎兒娩出后因無自主呼吸或未建立規律呼吸引起的低氧血癥和混合型酸中毒，是新生兒死亡的主要原因之一。新生兒窒息腎損害的本質是缺氧缺血性腎損害。目前，國外有文獻報道新生兒窒息后器官損害發生率可高達82%，其中腎損害約為41.57%[1-2]。國內報道新生兒窒息器官損傷發生率為74.8%，腎損傷約為52.9%[3]。

目前臨床上用于腎損害的實驗室診斷主要以血尿素氮、肌酐為主，但是這些指標僅僅能夠反映腎小球的濾過功能，且敏感性較差[4]。因此，選擇一種能夠早期診斷腎小管損害的敏感指標，對于缺氧缺血性腎臟損害有重要意義。尿蛋白是腎臟損傷的主要表現，正常情況下尿蛋白極微量。

1 β2微球蛋白

β2微球蛋白是由Berggard等在1968年從腎小管蛋白尿中經過分離發現的，由100個氨基酸殘基組成的低分子量蛋白質，相對分子質量為11 800[5]。可見于白細胞、淋巴細胞表面、上皮細胞和間葉細胞膜上，還廣泛分布于血液、腦脊液、尿液等體液中。β2微球蛋白主要由淋巴細胞和有核細胞合成和分泌，在正常人其合成率及從細胞膜上的釋放量相當穩定，可在腎小球自由濾過。而濾過的β2微球蛋白大約99.9%在近曲小管重吸收并且被完全分解，正常生理情況下，尿液中的β2微球蛋白保持在穩定水平。

1.1β2微球蛋白在評估腎功能中的應用 血清β2微球蛋白測定是反映腎小球濾過功能的靈敏指標。β2微球蛋白的相對分子質量小，可自由的通過腎小球濾過，在體內產生的速率恒定并僅由腎臟排泄，其不受年齡、性別、肌肉組織多少的影響。研究發現[3]，β2微球蛋白與腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)呈顯著負相關，而與血尿素氮、肌酐顯著呈正相關。

Jovanovic等[6]將年齡在18～74歲的75例腎小球腎炎患者按年齡性別分組比較發現，半胱氨酸蛋白酶抑制劑C和β2微球蛋白與肌酐一樣是評價GFR的良好的指標且不受年齡、性別的影響。Bianchi等[7]對160例腎功能處于不同時期的各種成年腎臟病患者研究發現,肌酐和β2微球蛋白與 GFR有良好的相關性(r=0.92,0.90)，同時發現在腎功能遞減的情況下血清β2微球蛋白升高出現在血肌酐升高之前且增高的幅度更大，說明β2微球蛋白可作為評價內源性GFR的良好指標之一。雖然β2微球蛋白被認為是目前臨床上較敏感的腎功能檢測指標之一，但其影響因素很多，特異性較差[8]。

1.2血、尿β2微球蛋白聯合檢測臨床應用的機制 當腎臟本身疾病或其他疾病導致腎功能減退時，腎小球的濾過功能受損，引起血清中β2微球蛋白水平升高。此外，β2微球蛋白在體內合成增加，也會引起血清β2微球蛋白水平升高。而尿液中的β2微球蛋白水平增高，則說明腎小管受損或者腎小球的濾過負荷增加。

1.2.1血β2微球蛋白檢測的臨床應用 血β2微球蛋白水平增加而尿β2微球蛋白水平正常主要是由于腎小球濾過功能下降所引起的，可見于急慢性腎炎、腎衰竭和某些惡性疾病(多發性骨髓瘤、白血病、原發性肝癌等)和免疫性疾病(系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、溶血性貧血)等。β2微球蛋白合成加快，導致血β2微球蛋白升高，但尿液中β2微球蛋白水平并不隨之升高。在無腎臟功能損害的情況下，血液中β2微球蛋白也會出現增高，檢測血β2微球蛋白也可協助診斷并判斷病情變化。

1.2.2尿β2微球蛋白聯合檢測的臨床應用 血β2微球蛋白正常而尿β2微球蛋白增高主要是因腎小管重吸收功能受損所引起，常見于先天性近曲小管功能缺陷、Wilson病、慢性鎘中毒、范科尼綜合征、腎移植排斥反應等。

1.2.3血、尿β2微球蛋白聯合檢測的臨床應用 血、尿β2微球蛋白均升高主要是因體內某些部位產生過多或者是腎小球和腎小管均受到了損害，腎臟的濾過、重吸收功能受損。

1.3β2微球蛋白與新生兒窒息的關系

1.3.1β2微球蛋白與新生兒窒息腎功能損害的關系 新生兒窒息所引起的腎功能損害多見于出生后1周以內，腎小球及腎小管均有損害，且損害以腎小管為主。已有研究報道，輕度、重度窒息新生兒血清中β2微球蛋白和尿β2微球蛋白的水平均有明顯增加，與正常對照組相比差異有統計學意義，且窒息輕度組和重度組之間比較也具有統計學意義[9]。目前認為，測定血液、尿液中β2微球蛋白水平變化可以早期發現腎臟損害情況，如果能在腎臟損害早期予以干預治療，多數窒息新生兒可于生后大約1周隨著腎小球及腎小管功能的發育完善以及患兒缺氧狀態的逐漸改善，血液、尿液中β2微球蛋白可以逐步的恢復至正常狀態[10]。

1.3.2血清β2微球蛋白水平與胎齡的關系 有學者在研究圍生因素對血清中β2微球蛋白水平的影響時發現，足月兒與早產兒之間有顯著差異，前者血清中β2微球蛋白水平顯著低于后者，故認為血清β2微球蛋白水平與胎齡有密切的關系，也間接證實了未成熟兒的腎小球濾過功能較足月兒差[10]。另有研究也報道了窒息的新生兒血清中β2微球蛋白水平顯著高于正常足月新生兒[11]。

2 α1微球蛋白

α1微球蛋白亦稱HC蛋白，相對分子質量約26 100，以游離狀態或與高分子蛋白結合兩種形式存在于血液中，可自由通過正常的腎小球濾過膜。并且經腎小球濾出的α1微球蛋白99%以上被近端腎小管重吸收并代謝分解成氨基酸。當腎小管受損時，尿中α1微球蛋白水平增多。在pH 為4.0～6.0的范圍內比較穩定，不受pH的影響，故尿α1微球蛋白比尿β2微球蛋白更能敏感地反映腎小管早期損害情況[12]。

3 尿微量白蛋白

3.1尿微量白蛋白與腎小球的關系 尿微量蛋白是指尿中某些蛋白的排泄呈亞臨床升高，用常規定性或定量方法難以測出的一組蛋白。尿液中以中、高分子量蛋白為主。白蛋白是血清中含量最多的中分子蛋白。尿微量白蛋白是由肝臟分泌的一種中分子蛋白質,可通過腎臟腎小球基膜在腎小管中幾乎可完全被重吸收。當病變引起腎小球基膜通透性增高或靜電屏障作用減弱，腎小球濾過屏障受損，尿微量白蛋白濾過量超出腎小管重吸收量時，尿液中尿微量白蛋白可明顯升高。因此，臨床將尿微量白蛋白作為腎小球濾過膜電荷屏障受損的重要標志之一，測定尿微量白蛋白可反映腎小球有無受損及受損的程度[13]。

3.2尿微量白蛋白與新生兒窒息腎損害的關系 新生兒窒息后缺氧缺血使腎小球細胞變性壞死、濾過膜通透性增加，白蛋白濾過量超過腎小管的重吸收，尿液中的中分子量蛋白升高，其中主要是尿微量白蛋白，因此尿微量白蛋白可用于早期發現腎小球疾病[14]。研究發現[15-16]，正常早產兒同一胎齡段隨日齡增加尿微量白蛋白呈下降趨勢，而正常早產兒隨胎齡增加尿微量白蛋白也有顯著降低。窒息組早產兒隨日齡增加尿微量白蛋白無明顯改變，但比正常新生兒組顯著增高。

4 結 語

新生兒窒息后腎損傷發生率高，且早期腎損害的臨床癥狀常難以覺察。長期以來，臨床上一般以少尿、氮質血癥、血肌酐升高作為腎功能損傷的指標，但少尿癥狀在新生兒很容易被忽視[17]。早期聯合應用多種靈敏指標監測腎功能有一定的預警價值，為臨床早期防治腎損傷提供了實驗室依據。尿微量蛋白聯合檢測將有廣闊的應用前景。

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