母胎依戀關系理論的發展與應用現狀

鄧雪英，周 靜(綜述)，周啟良(審校)

(長沙醫學院護理學院，長沙 410219)

母胎依戀(maternal-fetal attachment，MFA)作為依戀關系的起源，是一種非常獨特的生理、心理關系。優良的MFA關系可以為胎兒構建安全、良好的宮內生長發育環境，使孕母和胎兒在心理、生理方面得到極大滿足，從而提高妊娠質量，對孕期及產前護理產生非常重要的評價、指導作用。目前國內尚無相關理論及臨床應用研究，因此該文主要從MFA的相關影響因素、測評工具及應用領域進行簡要介紹，以期為孕期及圍生期護理提供應用依據。

1 相關概念

早在20世紀70年代，Kennell等[1]就提出關于產前喪子產婦強烈悲痛情感體驗的研究，早在嬰兒出生前母胎間獨特的親子關系就已開始建立。1981年Cranley[2]將其定義為一種孕母孕期與腹中胎兒進行情感交流、互動程度的關系，由于其理論框架的構建主要基于依戀理論，被稱為MFA，又稱為產前依戀或依附。MFA不但體現在情感(愛與呵護)方面，也體現于認知、行為當中[3]。隨著其理論研究的發展，Sandbrook等[4]認為母胎間壓倒性的情感不是愛而是一種天生的、孕母對腹中胎兒保護的需求。亦有學者對其依戀框架提出質疑，認為MFA的架構是多維度的、以照護系統為主導，強調關系中母親的能動性(為胎兒提供照料與保護)[3]。

2 產生途徑

孕期MFA關系的建立是一個不斷發展的、漸進的過程，一般在孕中期開始發展、到孕晚期趨于穩定[2,5-6]。孕母和胎兒共同參與依戀關系的建立：一方面孕母可以通過想像(孕早期)、自身形體改變、感受胎動、產前檢查(如胎心音、B型超聲，四維彩超等)等方式，體驗體內胎兒的生命及生長，甚至感受腹中胎兒的情緒；另一方面隨著胎兒各感覺器官的發育，逐漸感知母親的聲音、撫觸等刺激，并從中體驗到孕母情緒(如高興、悲傷、恐懼)并能予以反饋(如胎動)[7]。

3 相關影響因素或預測因子

MFA相關影響因素或預測因子主要涉及孕母個人、社會支持及文化等多個方面，各因素交互影響、共同作用。

3.1個人方面 主要包括孕母妊娠年齡、孕期、孕次、心理狀況(有無焦慮、抑郁等)、自尊狀況、是否為計劃妊娠、身體條件、有無高危妊娠，有無產前檢查(如B型超聲、四維彩超、羊膜穿刺檢查等)[8]。其中孕期是MFA有效的預測因子，進入孕中期后隨著胎兒存在感的增強、母胎間互動逐漸增多，MFA逐漸建立并發展成熟[9]。此外，初產婦、高危妊娠及計劃妊娠孕婦等情況下，孕母對于胎兒的關注會相對增加，其情感、認知及行為方面的改變也更為顯著[10]。

3.2社會支持方面 主要包括配偶、父母、朋友等支持、關愛程度，產前教育、管理系統是否完善及可獲得度等。其中配偶是其主要社會支持提供者、能有效保障孕母孕期的心理狀況，避免焦慮、抑郁，加強孕母對胎兒的關注，幫助孕母對胎兒提供照料與保護，從而促進MFA關系的良好建立[11-12]。社會支持作為最重要的影響因素，其作用除了與支持水平有關外，孕母的認知、感受也起決定性的作用[6]。

3.3文化等其他方面 主要包括種族、婚姻狀況、家庭收入，教育程度等直接或間接影響孕母養育方法建立的相關因素[13]。

4 測評工具

4.1母胎依戀量表 由Cranley[2]于1981年提出，是在查閱文獻、與產前保健專家交流討論的基礎上構建的。量表條目的設置不僅依據孕母感受，還取決于專家對孕母情感、行為變化的預測。母胎依戀量表(maternal-fetal attachment scale，MFAS)由自我變化、母胎間互動、歸因特點與意圖、奉獻、角色承擔及筑巢6個分量表(共37條目)構成。1988年，Condon等[14]對其修改、刪除Nesting(筑巢)分量表及其13個條目，形成由5個分量表(24條目)構成改良MFAS。由于MFAS概念構架太過寬泛，各分量表可信度不高(克隆巴赫系數<0.7)，內容設置更傾向于孕母對妊娠狀態的態度而非腹中胎兒等，其有效性及可信度也為學者所質疑。但由于其良好的內部一致性(Cronbach′s alpha=0.85)及較高的可行度(24條目)，現今仍為普遍用于孕婦孕晚期及產前研究[13]。

4.2孕產婦產前依戀量表 由Condon[15]于1993年提出，以“情感聯系、心理契約”作為MFA的概念基礎，認為“愛”是依戀關系的核心，通過對以往文獻的研究和與準父母的非結構式訪談加以構建。由情感體驗、關注強度2個維度，共19條目構成，其Cronbach′s alpha=0.82。孕產婦產前依戀量表根據總分高低將MFA劃分為4型：健康型、積極型、不參與或低參與型、消極型。孕產婦產前依戀量表設置中有關母胎關系與孕母對妊娠狀態的態度有了更加明確的區分，聚焦于對胎兒思想、情感而忽略妊娠狀態或母親角色。但也存在其概念中有關“愛”的描述抽象、主觀、很難全面的定義，難于科學分析，被試者局限于初產婦等缺點[6]。

4.3產前依戀問卷 Muller[16]認為，MFA關系是孕期孕母與胎兒間建立起來的獨特的、情感型關系，強調關系中的歸屬和依戀情感。1993年Muller[16]在MFAS(Cranley[2],1981)的基礎上，通過對以往文獻的研究制成單維度、由29個條目構成的產前依戀問卷(prenatal attachment inventory，PAI)。1999年Beck[17]對PAI(Muller[16])進行了相應的修改，形成由歸因特點、互動、想象、分享及情感5維度27個條目的PAI(Cronbach′s alpha=0.81)。PAI適用于14～40周的孕產婦、應用期廣泛，且Jurgens等[18]研究發現其PAI用于MFA測量、可信而有效。

4.4母嬰依戀工具 由Sandbrook[6]于2009年提出，認為以往MFA的概念框架及制訂測評量表的方法缺乏嚴謹性，不能對測量結果做出有力的解釋，支持“MFA到底意味著什么，答案應從孕母的角度、從她們的感受中去獲得”，以孕母自身感受、對依戀關系理解為理論框架進行量表構建。其概念中心是孕母對保護腹中胎兒、消除胎兒健康威脅的需要。母嬰依戀工具是由生物、社會、文化、個人因素4個維度共17個條目組成。Sandbrook[6]的研究發現，已有子女會對MFA產生本質影響，特別設定了第17/18條目供初產婦與經產婦區別作答。各條目根據依戀程度由弱到強以0～3分計分，根據總分高低將MFA劃分為4型：0～15分，無依戀；16～25分，弱依戀；26～40分，依戀；41～51分，強烈依戀。Sandbrook[6]對母嬰依戀工具進行了嚴格的統計測試，證明其有效且可靠，且問題簡單、條目較少，可行度高，方便應用于臨床評價及科研研究。

5 應 用

5.1指導產前護理 MFA關系與產前健康行為呈正相關，其建立和發展一直被認為是孕期的重要任務，是表現孕母能否適應妊娠變化、承擔母親責任的重要指征[13]。通過產前MFA關系評價，對于不良者及時施加干預，加強產前教育、支持、指導工作，促進孕產婦和胎兒健康。對于精神疾病孕母，配合其他心理量表(如焦慮、抑郁量表)進行圍生期監測，及時予以產前咨詢、診斷和治療，以免不良妊娠結局發生[19]。此外，還可針對性地加強醫護人員相關產前護理重點的學習，完善業務水平，提高護理滿意度[20]。

5.2不良妊娠結局產婦干預篩選 圍生期喪子、胎兒或新生兒重大疾患等對于孕產婦及其家庭無疑是非常重大的打擊，會對其心理、生理造成嚴重負面影響，發生產婦圍生期抑郁、家庭破裂、甚至自殺等嚴重后果[21]。及時評價、了解MFA關系強弱，對于不同產婦采取不同的干預手段、合理的調動家庭支持力量引起足夠的重視，予以必要的心理干預，能在一定程度上優化醫療資源使用情況，杜絕不良事件的發生，避免醫療糾紛[22-23]。

5.3預測評價產后 MFA關系良好是建立胎兒出生后良好親子依戀、成人依戀關系等的基礎，直接關系到下一代的生理、心理健康及社會適應能力等，對家庭、社會發展有非常重要的作用[24]。產前及時發現不良的MFA關系并予以有效干預，及時對孕母及其家屬予以指導、教育，糾正其不利于良好MFA建立的心理、行為等方面的影響，及時適應角色改變，可避免家庭育兒暴力等事件的發生，更好地撫育新生兒，使之健康、均衡發展[25-26]。

5.4母胎醫學發展所需 隨著致力于母嬰健康、減少出生缺陷、提高出生人口素質、強調精神身體健康并重的母胎醫學發展，依戀關系的良好建立成為每位孕母獨特權利和責任，也是其孕期的主要發展任務及是否適合孕育的一項評判指標[27]。MFA的評價可以及時反映并指導管理孕期甚至產后早期孕母的心理、行為問題，有效地解釋與指導干預，如對待不良產前診斷態度、流產選擇與早期依戀困難等。

6 展 望

現有的MFA關系測評工具是以白種人為主要研究對象構建的，而不同人種、文化的孕育經驗、價值觀念有所不同，評測結果及其解釋也會存在一定出入。未婚同居與已婚人士在對待新生命的態度、家庭及社會支持等方面存在差異，會在一定程度上作用于MFA關系的建立；既往妊娠結局不良、難于受孕者對之后MFA關系建立的影響等仍是該研究領域尚未解決的問題。這就為我國醫護人員如何有效地引進、完善國外相關領域的應用經驗，以幫助孕母順利圓滿完成孕育過程、迎接健康新生命提出了更高的要求，值得加以研究。

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