老年股骨頸骨折的治療進展

徐明軒(綜述),黃 野(審校)

(南京醫科大學第二附屬醫院骨科，南京 210011)

老年人所發生的骨折當中，股骨頸骨折較為常見。股骨頸骨折發生后，老年人的生活質量會明顯下降，并發癥及其致死率也隨之升高。老年人選擇保守治療，則需長期臥床(8周左右)，隨之帶來一系列的并發癥，如肺炎、深靜脈血栓、褥瘡等，甚至可能威脅生命。盡早、有效地處理股骨近端骨折，可以提高患者的生活質量，減少社會及家庭的負擔。老年人股骨頸骨折盡可能選擇手術治療，這樣可以使患者早期下床活動，減少臥床時間，避免并發癥。

1 股骨頸的相關解剖及生物力學

股骨是人體中最長、最強的骨頭。其長度與行走的步態有關，其力量與體質量、肌肉力量有關。股骨干大部分呈圓柱形，向前彎曲，頸部上有一個約呈圓形的關節頭，向干部近側中間彎曲。股骨頭朝前上與髖臼形成關節。股骨頭位于關節囊內，遠端至赤道平面被髖臼唇包圍。外圍除了前面關節面，其余均延伸至頸部。圓韌帶附著于股骨頭凹，股骨頭前表面被覆腰大肌，腰大肌囊和關節囊向中下自股動脈分開，股骨頸長5 cm，其中部最窄，外側最寬，頭頸以125°角相連(傾斜角、頸干角)。髖關節的輔助運動使下肢可以與骨盆運動自如，人體在站立或者運動的時候，股骨頭、股骨頸和下肢會受到幾倍于人體自身體質量的壓力。股骨頭和股骨頸所受的壓力、拉力或剪力的大小和方向會隨著人體的姿勢和運動方式的變化而變化。朱文藝等[1]通過對30具新鮮尸體進行股骨上段骨密度的檢測，得出結果，在股骨上段中的骨密度測定中骨密度最強的是股骨頸，其次是轉子區，Ward氏三角的骨密度最低，女性和男性相比較，頸干角稍高之外，所測的各項指標均低于男性。鞠楊等[2]建立了一個針對高危女性人群的股骨結構的三維有限元模型，分析了主要在運動負荷的作用下股骨的應力變化及其應力分布和股骨可能出現骨折的部位，此實驗利用60～70歲女性右股骨的實測數據，應用有限元程序ANSYS建立了股骨三維結構模型，結果表明，當受到較大負荷和壓力的時候，股骨會產生較大的橫向位移和彎曲變形；在股骨頸處應力和應變最大，導致股骨頸、大轉子與股骨干的連接部位附近發生骨折。

2 股骨頸的損傷機制

老年股骨頸骨折原因主要是輕微的暴力，在年輕人中的股骨頸骨折的損傷機制則多為嚴重的創傷所致。股骨頸的損傷機制主要分為兩種：①大轉子在患者摔倒時受到了直接撞擊引起的股骨頸骨折；②老年人的下肢外旋時應力作用于股骨頸，由于股骨頸骨質疏松導致的骨折。后一種骨折的機制中，股骨頭主要由于前關節囊及髂股韌帶牽拉而相對固定，股骨頭向后旋轉，后側的皮質撞擊髖臼而造成的骨折。張銀光等[3]認為，從老年股骨頸骨折的生物力學方面考慮，主要有以下幾點因素：①骨質疏松導致的股骨頸退行性改變，皮質骨疏松，骨小梁排布稀疏，張力骨小梁及壓力骨小梁減少的尤為明顯；②Ward三角區在老年人只有脂肪填充，加劇了此區的脆性；③隨著年齡的增加，老年人髖部的肌肉退變，摔倒時不能有效地消除對股骨頸的應力傷害；④微觀的結構特點。Bergmann等[4]在電鏡觀察下發現股骨上段的骨小梁及其周圍的軟骨等結構形成了許多特殊拱形結構，這些特殊拱形結構在發生摔倒時刻可有效地吸收股骨頸受到的震蕩，并將其受到的應力傳遞給股骨的皮質。在老年人中，特別是老年女性，骨質疏松導致骨小梁的減少和小梁之間的間距增寬，使股骨頸在頭頸交界處的結構減弱，導致股骨頸骨折。

3 股骨頸骨折的分類

臨床上股骨頸骨折的分類有許多，主要有Garden分型、AO分型、根據Pauwells角分型等。國際上主要采取的分型方法是Garden分型，此分型可根據股骨頸骨折的情況來分析骨折的穩定性，以評估股骨頸股骨頭的血供情況。股骨頸骨折根據Garden分型可分為以下4種：股骨頸不完全骨折；股骨頸完全骨折不伴有移位；股骨頸骨折伴有不完全移位；股骨頸完全骨折并伴有完全移位。Garden分型中從Ⅰ到Ⅳ級，股骨頸骨折的嚴重程度逐漸增高，骨不連、股骨頭缺血性壞死的概率逐漸增高。

4 股骨頸骨折的治療方法

股骨頸骨折多發于老年人，對于股骨頸骨折多采取手術治療，手術治療可使骨折斷端解剖復位，并輔以堅強內固定，可使老年人早期活動，減少臥床時間及各種并發癥。手術的選擇方法主要依據患者的骨折移位程度、對功能的需求、患者的認知功能及生理的耐受程度[5-8]。老年人股骨頸骨折的處理主要分為兩大類：內固定和關節置換術。Garden分型為Ⅰ、Ⅱ的老年患者主要內固定治療，Garden分型Ⅲ、Ⅳ型主要采取人工關節置換術。Probe等[9]認為，對于60～80歲的老年股骨頸骨折Garden分型為Ⅰ、Ⅱ型的患者，同樣可以行人工關節置換手術，主要根據老年患者的身體狀況、有無合并基礎疾病、骨折的類型等考慮選擇手術方法。內固定的方法主要包括空心加壓螺釘，動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)內固定，刀片固定系統等；人工髖關節置換主要包括人工股骨頭置換術和全髖關節置換術。

4.1內固定治療 內固定治療相對人工關節置換手術具有操作簡單、手術風險小、手術時間短、創傷較小、出血少等優點，方法主要包括以下幾種。

4.1.1空心加壓螺釘 空心加壓螺釘主要適用于Garden分型為Ⅰ、Ⅱ的老年股骨頸骨折患者，由于其具有可經皮操作、創傷小、對股骨頭血供的損傷較小、術后疼痛較輕等優點，備受臨床醫師的青睞。王雷等[10]對收治的137例新鮮股骨頸骨折采取閉合復位空心加壓螺釘治療，其中Garden分型為Ⅰ、Ⅱ的患者共75例，愈合率達84%。李廣偉[11]在收治的57例新鮮骨折患者采取閉合復位、側方有限切開、應用空心鈦合金螺釘固定后，優良率達85.9%。盡管空心釘治療股骨頸骨折具有上述優點，但仍有其自身的局限。對于不穩定的股骨頸骨折，如內收型股骨頸骨折，骨折線之間的剪切力較大，空心釘的治療效果欠佳。同時，空心釘治療股骨頸骨折會伴有股骨轉子下的骨折。Jansen等[12]對35例65歲以上的股骨頸骨折采取空心釘治療的患者進行回顧性研究發現，2例患者發生了術后股骨轉子下骨折。Kloen等[13]報道了4例空心釘治療股骨頸骨折術后出現股骨轉子下骨折的患者，認為空心釘治療股骨頸骨折時主要采取正三角形或品字形方式排列，這種排列方式主要導致空心釘與空心釘之間的間距過小、3根空心釘之間的排列過于聚集，增加了術后股骨轉子下骨折的風險。患者分為正三角形組(44例)和倒三角形組(45例)，術后進行評估及隨訪發現，倒三角形組患者手術時間[(52.88 4±6.63) min]和術中出血量[(78.50 4±11.05) mL]均顯著少于正三角形組[(68.13±8.88) min和(93.294±11.81) mL](P<0.05)，但兩組患者術后并發癥發生率、骨折愈合時間及患髖哈里斯評分系統(Harris)評分結果差異均無統計學意義。李向民等[15]在對280例股骨頸骨折患者采用閉合復位3枚中空釘固定術，隨機分為A組和B組，每組140例，A組采用3枚中空釘正三角形固定術，B組采用中空釘倒三角形固定術，術后均隨訪18個月，比較兩組股骨頭壞死率，兩組均獲得完整隨訪，結果顯示，A組股骨頭壞死率為4.3%，B組股骨頭壞死率為15.0%(P<0.05)，得出結論，正三角形置釘符合解剖學入釘要求，對股骨頭血運破壞小，股骨頭壞死發生率低，是最佳置釘方式。

4.1.2DHS、刀片固定系統 DHS固定系統負荷股骨近端的解剖和生物應力學的原理，具有動力加壓和靜力加壓的雙重功能。張錦洪等[16]在使用DHS聯合拉力螺釘治療32例股骨頸骨折后認為，在股骨近端從形態上來看，DHS的設計類似股骨頸部、轉子和股骨干近端的形狀，通過加壓螺釘使釘板融為一體，從生物應力力學的角度來看，DHS可以將股骨頭所承受的種種應力平均分擔給股骨干中上段堅硬的骨皮質部，從而在骨折部位產生可調節的加壓作用，防止骨折塊的移位和塌陷。空心加壓螺釘的加入，可有效防止旋轉移位，增強其抗扭轉能力，不會增加對股骨頭血供的破壞。駱東等[17]在應用DHS螺旋刀片治療41例股骨頸骨折中40例骨折愈合良好，愈合時間3～7個月，愈合率為97.56%，其認為DHS螺旋刀片具有傳統DHS生物力學優勢及多枚空心螺釘抗螺旋性好的雙重優點。O′Neill等[18]從生物力學上對比研究DHS和DHS螺旋刀片，認為DHS螺旋刀片在抗擠壓和抗扭轉中更勝一籌。

盡管內固定治療有著上述優點，但是存在著一定的問題。最大的缺點主要是骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死以及二次手術取釘。根據報道，老年股骨頸骨折采取內固定治療后發生骨折不愈合的概率為15%，而發生股骨頭缺血性壞死的概率為20%～30%，一旦出現這樣的并發癥，患者將要面對采取人工關節置換手術，不僅增加患者手術的費用，增加社會的負擔，也增加了患者二次手術的創傷[19]。

二次取釘手術會引起股骨頸壞死。孫欣等[20]分析空心釘治療股骨頸骨折術后股骨頭壞死的原因分析，認為引起股骨頸骨折的主要因素有以下幾點：①股骨頸骨折影響股骨頭血供，經及時治療后逆轉，雖能保證股骨頭的血供，但已損傷容易再次發生缺血；②手術取釘時，釘孔周圍血運破壞，骨質缺血發生壞死；③手術刺激使局部血管痙攣，血流量進一步減少；④手術使血液處于高凝的狀態下局部血栓形成后股骨頭處的血管栓塞導致缺血性壞死；⑤手術操作可能引起關節內的血腫，關節囊內壓力增加，當關節囊的壓力升高至股骨頭內靜脈水平，將會對股骨頭血供造成不利影響[21]；⑥3枚空心螺釘取出后，生物力學發生變化，局部骨板重新塑形，骨小梁重排，可能造成血管畸形閉塞。

磁共振成像對于股骨頭缺血性壞死早期診斷靈敏度可達100%[22]。T1相上顯示股骨頭軟骨下骨帶狀低信號區，其具有特異性；T2相上顯示為“雙線征”，一圈較低信號區環繞一圈高信號區，通常見于應用糖皮質激素治療的病患。這個征象由Mitchell等[23]首次提出，可以作為股骨頭缺血性壞死的特異性提示，外圈的環是反應骨，內圈的環是壞死骨組織界面內的血管組織和其他再生組織，這種征象可以在80%的壞死組織中顯示。趙培榮等[24]收集的99例股骨頭缺血性壞死中，60例(61%)磁共振成像上顯示股骨上段出現股骨骨髓水腫，同時以股骨上段骨髓水腫出現的概率和水腫的程度與股骨頭缺血性的分期密切相關，以Ⅱ、Ⅲ期股骨頭缺血性壞死股骨上段骨髓水腫出現概率最多，水腫范圍最廣，同時伴有明顯關節積液。骨髓上段的骨髓水腫提示股骨病變的存在，其水腫程度與缺血性壞死的病變輕重成正比；骨髓水腫的范圍進一步擴大可以認為是股骨頭血液循環損害加重、缺血進一步發展的表現[25]。趙培榮等[24]認為骨髓水腫的發生、發展、消退可以用于臨床評價股骨頭缺血性壞死發展及治療后療效的參考指標。

鑒于股骨頸骨折的各種并發癥，對于股骨頸骨折手術的指征要求嚴格把握。對于Garden分型為Ⅰ、Ⅱ的老年股骨頸骨折患者，初次手術可采取內固定治療，術中要將骨折復位良好，固定牢靠，減少對股骨頭血供的損傷。對于Garden分型為Ⅲ、Ⅳ型的老年股骨頸骨折患者，術中復位困難，多采取人工關節置換術，杜絕骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的可能，從而達到較好的臨床效果。

4.2人工關節置換手術 人工關節置換術與內固定治療股骨頸骨折相比，主要的優點在于術后沒有骨折不愈合和骨不連這些并發癥，術后可以早期下床活動，減少臥床時間，可早期進行功能鍛煉，減少老年人由于臥床引起的一系列并發癥。Antapur等[26]認為，人工關節置換術主要的目的是減輕疼痛，早期活動，盡量恢復到傷前狀態，術后獨立活動。人工關節置換術主要包括人工股骨頭置換術和全髖關節置換術，其選擇手術方式的標準主要根據患者骨折分型、身體一般情況、術前活動程度、對于術后活動的要求。

4.2.1人工股骨頭置換術 人工股骨頭置換術俗稱半髖置換手術，主要針對年齡>65歲、身體情況較差、術后活動要求不高、存在嚴重內科疾病不能耐受全髖手術的患者，其操作簡單、手術創傷小、手術時間短。人工股骨頭置換根據植入物的不同分為骨水泥型假體和生物型假體。骨水泥型假體在老年人中應用相當廣泛，其依據骨水泥與骨小梁間錨固嵌合作用，使骨水泥與股骨內壁間固定[27]。骨水泥型假體主要的優點為術后減輕患者股骨頸骨折的疼痛、可以早期進行術后的功能鍛煉、患者術后的行走能力損失相對較小[28]。劉海等[29]應用骨水泥型人工假體治療高齡股骨頸骨折46例，30例患者可逐漸丟棄拐杖行走，其余患者出現不同程度的髖部、膝關節疼痛，需扶拐行走。Parker等[8]在對6個臨床試驗899例患者的療效分析后得出，骨水泥型假體在術后1年內可有效減少患者的疼痛，改善患者的活動能力。生物型假體主要根據骨小梁的生長特性，依靠骨小梁的生長進入假體的微孔表面，達到骨與假體間的固定，在6～8周內，即可初步達到生物固定的目的，且遠期固定效果可靠[27]。齊進等[30]對27例股骨頸骨折患者使用羥基磷石灰生物型假體治療后進行Harris評分，優良率達到91.3%。就這兩種假體而言，骨水泥型假體可以早期進行功能鍛煉，較早地減輕患者術后疼痛，這個是生物型假體所不能比擬的。Taylor等[31]對160例無嚴重內科疾病的股骨頸骨折患者進行臨床隨機試驗，并隨訪2年，從患者術后疼痛、病死率、患者的活動度、并發癥、再手術的,概率、生活質量來對生物型和水泥型假體治療股骨頸骨折進行評估，認為生物型假體術后并發癥更多、術后骨折的概率較大、術后下肢短縮概率高、患者髖關節的活動評分更低。對老年股骨頸患者，水泥型假體的使用更廣泛。

無論何種人工股骨頭置換術，都會面對同樣的問題，即假體使用壽命有限、假體對髖臼的磨損。髖臼磨損會帶來一系列的問題，如磨損帶來的髖關節疼痛、創傷性關節炎、股骨頭中心性脫位等，這些并發癥最終將導致患者二次手術。二次手術難度大、風險高、手術時間長、術中容易出現神經和血管的損傷，加重患者的損傷及經濟負擔。據文獻報道，在進行人工股骨頭置換術后5年的隨訪中發現，髖臼磨損高達64%[32]。因此對于進行人工股骨頭置換術要嚴格把握手術指征。

4.2.2全髖關節置換術 全髖關節置換術主要針對65歲以下、對術后活動要求較高、無嚴重基礎內科疾病、可耐受全髖關節置換術的患者。全髖關節置換術的優點在于髖臼假體可與人工股骨頭完全切合，同時假體之間的磨損較小，減少術后創傷性關節炎、股骨頭中心性脫位的發生，延緩二次翻修的時間，減少患者遠期的疼痛。van den Bekerom等[33]在對252例股骨頸骨折患者進行人工股骨頭置換術和全髖關節置換術臨床研究，隨訪后1～5年對比后得出結論，全髖關節置換手術與人工股骨頭置換術相比，前者手術的時間較長，術中出血量較大。Parker等[8]對7個臨床試驗734例股骨頸骨折的患者使用人工股骨頭置換術或全髖關節置換術后結果分析，認為全髖關節置換術手術時間稍長，術后患者活動功能更好。Baker等[34]和Blomfeldt等[35]展開的臨床研究得出相似的結論，即行全髖關節置換術后的病人功能鍛煉方面有更好的效果。

全髖關節置換術置換手術可以給患者術后提供更好的肢體功能，但髖關節脫位一直是全髖關節置換術的主要術后并發癥。。脫位的原因主要包括手術入路的選擇、術后患者不恰當的體位、關節周圍軟組織損傷較大。周海等[36]對15名健康人進行下肢運動學測量后認為，髖關節假體在高度屈曲的狀態下性能明顯不足，對假體的脫位影響最大。van den Bekerom等[33]認為，選擇髖關節后外側手術入路是導致髖關節假體松動的主要原因。行全髖關節置換術盡量選擇前外側入路，手術后告知患者注意體位，推遲髖關節的活動，保持一定的時間使局部組織愈合。

5 小 結

老年人的股骨頸骨折治療方法較多，各有優缺點，內固定手術方式損傷小，可達到解剖復位，但是缺點有骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死以及二次手術取釘等。關節置換手術可以克服以上缺點，但是手術損傷大及術后假體脫位也是不可忽視的缺點。因此，對于老年人的股骨頸骨折要根據老年人的骨折類型、移位的程度、對于活動的要求、有無合并嚴重的基礎疾病等區別對待、綜合考慮，選擇最合適的手術方法，提高手術的治療效果，同時在臨床中不斷地改進和創新，研究更新更有效的治療方案。

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