粘連性腸梗阻外科手術治療對策分析

黃建春

(廣西那坡縣中醫(yī)醫(yī)院外科，廣西 那坡 533999)

粘連性腸梗阻是指由各種原因引起腹腔內(nèi)腸粘連導致腸內(nèi)容物不能順利通過，屬于機械性腸梗阻范疇，是外科常見的急腹癥之一[1]。隨著腹部手術的廣泛開展，其發(fā)病率有增多的趨勢，腹部手術后粘連的發(fā)生率為93%～100%，腸粘連是腸梗阻最常見原因，占全部病因的40%～60%[2]。長久以來，粘連性腸梗阻的治療一直是臨床困擾腹部外科醫(yī)師的難題之一。因此，本研究回顧性分析那坡縣中醫(yī)醫(yī)院粘連性腸梗阻進行手術治療的患者的臨床資料，以期為粘連性腸梗阻的臨床外科手術治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取那坡縣中醫(yī)醫(yī)院2008年5月至2012年5月收治的粘連性腸梗阻并行外科手術治療的126例患者的臨床資料，其中男74例、女52例，年齡最小5歲、最大86歲，平均(46.5±15.3)歲。無腹部手術史8例(6.3%)，分別是原發(fā)性腹膜炎5例及其他3例；有腹部手術史者118例(93.7%)，其中包括闌尾炎手術41例(34.7%)、胃穿孔或十二指腸急性穿孔術修補術后或大部切除術后23例(19.5%)、外傷腸修補術后14例(11.9%)、膽管手術12例(10.2%)、肝脾破裂術后11例(9.3%)、粘連性腸梗阻再次手術10例(8.5%)、結腸癌直腸癌根治術4例(3.4%)、卵巢切除術3例(2.5%)。腹部手術后至初次發(fā)病最短發(fā)病時間間隔為5 d，最長22年，平均病程(6.5±3.2)年。

1.2手術指征 參照《外科學》中粘連性腸梗阻的診斷標準[3]：臨床表現(xiàn)為呈持續(xù)性劇烈絞痛甚至腹膜炎體征；腹痛、嘔吐、腹脹、排氣排便停止；術后粘連性腸梗阻腹痛多在切口附近并可觸及疼痛之包塊；2～3次以上粘連性腸梗阻發(fā)作史，或腹部手術后的慢性腹痛半年以上排除了其他病因；腸管已發(fā)生絞窄，有腸絞窄趨勢和非手術治療無效者，輔助檢查X線檢查提示有氣液平。

1.3手術方式及術后預防 所有患者入院后均給予禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，積極糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，抗生素預防感染及營養(yǎng)支持等治療，同時積極治療并發(fā)癥和合并癥。所有患者均行血常規(guī)、生化、腹部平片、腹部B超檢查等術前相關檢查。主要采取的手術方式有：①單純粘連松解術；②絞窄性腸梗阻壞死腸段切除、粘連梗阻腸管切除一期吻合術；③小腸折疊排列術；④腹腔鏡粘連松解術；⑤短路手術。另外，腸減壓術、小腸造瘺術、腹腔引流術等都是附加手術，根據(jù)術中情況加用，未單獨使用。手術完畢采用溫生理鹽水沖洗腹腔，開放手術用大網(wǎng)膜覆蓋手術區(qū)域，避免腹膜粘連，對化膿性感染者放置腹腔引流管引流。術后繼續(xù)給予吸氧及胃腸減壓，盡快拔除尿管，早期下床活動，以減輕梗阻腸管的壓力，促進腸管恢復；保持水電解質及酸堿平衡，應用抗生素，嚴密觀察是否有腹膜炎等。術后隨訪1年，觀察腸梗阻復發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1手術方式選擇情況及治療效果 126例患者保守治療24～48 h失敗后采取了手術治療。手術方式：單純粘連松解復位術44例，絞窄性腸梗阻壞死腸段切除、粘連梗阻腸管切除一期吻合術35例，腹腔鏡下粘連松解術29例，行小腸折疊排列術12例，行短路手術6例。腸減壓術、小腸造瘺術及腹腔引流術根據(jù)術中情況附加使用。鼓勵患者術后6～10 h下床活動、10～18 h肛門排氣、引導飲食等康復教育，1周內(nèi)康復出院。

2.2并發(fā)癥及復發(fā)率的調查隨訪 術后再次出現(xiàn)早期炎性腸梗阻18例，復發(fā)率為14.3%；切口感染6例，無死亡病例。術后復發(fā)術式分別為：單純粘連松解復位術3例(6.8%)，絞窄性腸梗阻壞死腸段、粘連梗阻腸管切除一期吻合術5例(14.3%)，腹腔鏡粘連松解術8例(27.6%)，以上三種術式復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.12，P<0.05)；單純粘連松解復位術與切除吻合一期吻合術復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.19，P>0.05)；單純粘連松解復位術與腹腔鏡粘連松解術復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.89，P<0.05)；腹腔鏡粘連松解術與切除吻合一期吻合術復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.73，P>0.05)；小腸折疊排列術與短路術復發(fā)各1例，復發(fā)率分別為8.3%和16.7%(鑒于病例少，未與其他術式比較)。余全部治愈出院，術后隨訪1年，8例患者發(fā)生再粘連1次，4例患者發(fā)生再粘連2次，復發(fā)率為9.5%。

3 討 論

腸梗阻是外科常見急腹癥之一，粘連性腸梗阻是腸梗阻中最常見的一種類型。近年來人們?yōu)榱祟A防術后粘連性腸梗阻的發(fā)生，研發(fā)了預防粘連的有效藥物和生物屏障技術等，但是仍然不能完全避免粘連性腸梗阻的發(fā)生[4]。粘連性腸梗阻的發(fā)病機制為手術創(chuàng)傷后機體防御性產(chǎn)生炎性反應，纖維蛋白釋放量增加，交織成網(wǎng)絡狀，在腹膜表面形成粘連。臨床癥狀包括持續(xù)性腹痛、腹部不對稱包塊、腹膜刺激征等，癥狀嚴重者可發(fā)生感染性中毒休克及危及生命等[5]。粘連性腸梗阻的治療方法包括保守治療和手術治療。在傳統(tǒng)的治療經(jīng)驗中，普遍認為粘連性腸梗阻不宜手術，術后仍有導致梗阻的可能[6]。一般主張先采取非手術治療，如果保守治療有效，就無需手術；如果在保守治療期間有絞窄或腹膜炎或癥狀不能緩解時才進行手術治療[7]。然而，過分保守的方法也顯出了弊端，如當非手術治療無效時再采取手術治療，很容易導致錯過最佳的手術治療時機，造成嚴重后果[8]。

本研究結果顯示，126例患者采用手術治療的粘連性腸梗阻患者中有腹部手術史者118例，占93.7%，粘連性腸梗阻最常并發(fā)于腹部手術后，與文獻報道相符[9]。關于手術方式的選擇方面，腸粘連的多樣性也就決定了手術方式的多樣性，手術操作的難易也有很大的差異。本研究采用的術式主要有單純粘連松解復位術、切除一期吻合術、腹腔鏡下粘連松解術、小腸折疊排列術、短路手術等，并根據(jù)術時情況結合腸減壓術、小腸造瘺術及腹腔引流等附加術式。本研究回顧分析結果提示，粘連性腸梗阻行手術治療后效果較好，除切口感染6例，無死亡病例。術后早期復發(fā)率為14.3%，1年隨訪復發(fā)率僅9.5%，復發(fā)率比較低。本研究主要采用的手術方式復發(fā)率的比較：單純粘連松解復位術、腸管切除一期吻合術、腹腔鏡粘連松解術的復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；單純粘連松解復位術與腹腔鏡粘連松解術復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；松解復位術優(yōu)于腹腔鏡粘連松解術，但考慮此差異也可能與開放與非開放的因素有關，鑒于本研究患者例數(shù)較少，范圍小，技術差別等，需進一步研究。

對有以下情況者應積極手術治療：有絞窄或疑有絞窄；單純性腸梗阻經(jīng)保守治療12～24 h未見好轉或癥狀加重則中轉手術；對于有手術指征的病例，體查可見部位固定的腸型或者X線檢查可見固定部位的液平等，即使經(jīng)保守治療獲得緩解，也應考慮手術探查或擇期手術；對于癥狀長期反復發(fā)作的患者，一旦確診為粘連性腸梗阻，也主張積極手術，應在癥狀發(fā)生后48 h內(nèi)手術或者經(jīng)保守治療后擇期手術。

綜上所述，根據(jù)患者的具體病情，做到具體問題具體分析，治療方案個體化。腹腔術后引起腸梗阻的粘連是多樣的，如腸扭轉、腸管粘連成團、內(nèi)疝形成、索狀粘連帶形成等，必須認識到各種情況發(fā)生的可能，過分強調非手術治療，可能因拖延手術時間而出現(xiàn)絞窄，病情惡化，增加手術的難度、甚至失敗及喪失手術的機會。另外，采取非手術治療后癥狀可能會緩解，但仍可能反復發(fā)作，徒增患者的痛苦及負擔。隨著醫(yī)學的發(fā)展，對預防和減少術后腸粘連腸梗阻也有了很大的進步，手術適應證也隨之發(fā)生改變。因此，對于術后粘連性腸梗阻的手術治療應該持積極的態(tài)度，但要同時避免粘連性腸梗阻都采取手術治療的錯誤傾向。

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