超聲在診斷子宮內膜癌的現狀及展望

周克松(綜述)，李明星(審校)

(1.瀘州醫學院附屬醫院超聲科，四川 瀘州 646000; 2.宜賓市第二人民醫院超聲科,四川 宜賓 644000)

子宮內膜癌的主要臨床表現為不規則陰道出血，如果能夠做出早期的正確診斷及臨床分期，對其預后及治療方式的選擇有非常重要的意義。過去診斷子宮內膜癌主要依賴臨床醫師進行分段診斷性刮宮[1]，但5%～15%患者會由于內膜取樣不足、有8%老年患者會因為宮頸狹窄而無法進行診刮而達不到診斷目的[2-4]；另一重要的不足就是刮宮只能明確性質，不能提示腫瘤組織已累及的范圍及浸潤深度，并且不能顯示內膜癌是否累及宮頸管。超聲檢查在子宮內膜癌的診斷及鑒別診斷上雖然存在一定優勢，但據國內外學者報道其診斷特異性普遍不高，漏診、誤診率均較高[5]。目前超聲造影在婦科方面已有廣泛應用，但主要應用于附件區良惡性腫塊的鑒別診斷[6-7]，國內外學者對子宮內膜癌的超聲造影表現尚缺乏較深入的研究[8]。如果將超聲造影與經陰道超聲結合，聯合應用于子宮內膜癌的診斷，必將為臨床選擇合理的治療方案及預后評估提供重要的參考。

1 二維及彩色多普勒診斷子宮內膜癌

常規超聲操作簡便，價格低廉，只要適度充盈膀胱即可檢查，無需考慮是否有性生活史、陰道流血、陰道狹窄等經陰道超聲相對禁忌的因素。具備以下三項之一即可定位為子宮內膜癌病灶：①二維超聲顯示子宮內膜回聲發生改變，表現為低回聲或高回聲；②子宮肌層與子宮內膜層的分界線模糊不清、中斷；③彩色多普勒示異常滋養血管從子宮肌層進入宮腔[9]。但常規超聲顯示病變與肌層關系、子宮內膜改變、彩色多普勒異常血供情況等均不令人滿意，且陽性率低。目前二維及彩色多普勒可作為基層醫院檢查及臨床初篩的依據。

2 能量超聲診斷子宮內膜癌

相對于二維及彩色多普勒，能量超聲有其獨特的優越性。其成像原理在于多普勒信號的增輻而不是多普勒頻移，且沒有信號混疊，不受超聲發射角度的影響，對低速血流敏感，它可以自動計算出搏動指數、阻力指數以及收縮期最大血流速度。綜上所述，能量超聲有利于腫物新生血管及腫物內部低速血流的顯示，從而有利于顯示子宮內膜癌異常滋養血管的存在，以及腫物與肌層和宮腔的相互關系。子宮內膜增生過長時能量超聲呈多條分散并且走行規則的滋養血管，子宮內膜息肉呈單條血管，而子宮內膜癌則多表現為紊亂的多條滋養血管，子宮內膜癌基本病理組織特點決定了以上表現，利用這些典型表現，可以將子宮內膜增生過長、子宮內膜息肉等病變與子宮內膜癌進行鑒別診斷。但是,能量多普勒超聲只提高了血流敏感性，對獲得子宮內膜回聲變化以及與肌層中斷、分界等重要的診斷信息受到限制。

3 經陰道超聲診斷子宮內膜癌

經陰道超聲在了解病變范圍方面有一定優勢，它不但能對內膜厚度進行較精確測量，而且能顯示淺肌層與內膜基底部的分界、腫塊對子宮肌層浸潤深度、宮頸及卵巢等相鄰部位受累情況。它在診斷腫塊內部及周邊血供方面較常規超聲也有明顯優勢。Nasri等[10]認為，若經陰道超聲子宮內膜厚度<5 mm，且回聲均勻時，其病理診斷多為萎縮和靜止的宮內膜，分析出血原因可能為老年性子宮內膜炎，不必進一步刮宮，只需隨訪觀察即可；若當子宮內膜厚度測值>5 mm，呈明顯不均勻回聲，內膜與肌層界面分界不清，以及內膜和(或)周圍探及低阻力血流頻譜(阻力指數≤0.45)時，應高度懷疑子宮內膜癌，并且有局部浸潤可能，提醒患者及臨床醫師引起高度重視。

4 三維超聲診斷子宮內膜癌

三維超聲通過三個相互垂直的切面[11]，且可在X、Y、Z三條軸上任意移動，從而實現多層次、多角度的觀察子宮內膜及子宮壁情況，尤其能夠及早發現經陰道超聲容易漏診的較小病灶，并可對病灶進行準確定位，為宮腔鏡或刮宮清除病灶提供可靠依據。通過三維超聲可實現對子宮內膜冠狀面的顯示，包括雙側宮角及內膜的各個切面，測出內膜容積，當內膜的某個局部發生早期病變，并未引起回聲或形態的改變時，容積測量會有所反應，宮腔線紊亂為其基本特征。當宮腔內出現減弱回聲區或增強回聲區時，可明確是否肌層受浸，以及其浸潤范圍及深度，從而協助子宮內膜癌的早期診斷及臨床分期。Kurjak等[12]以三維超聲測量內膜容積，結合內膜形態以及血管改變，診斷子宮內膜癌的準確度為89%，特異度為97%。李銀燕[13]認為，三維超聲對子宮內膜癌的篩查率為92.5%。葛玲等[14]將子宮內膜厚度≥5 mm、內膜容積≥13 mL作為診斷標準，子宮內膜癌的診斷準確度及特異度分別為90.0%及93.3%，51.3%及82.1%。但三維超聲診斷也有以下幾個方面的局限性：①圖像質量依賴于二維圖像，病變二維圖像顯示不滿意時往往三維圖像更不令人滿意；②單純三維超聲無法對腫塊進行血供分析；③三維超聲需要高檔的儀器設備，對檢查者手法要求高；④三維超聲檢查相對費時。因此，三維超聲難以在臨床廣泛運用。

5 經陰道宮腔聲學造影診斷子宮內膜癌

近年來，經陰道宮腔聲學造影發展迅速，通過它能獲得較經陰道超聲難以獲得的聲像表現，造影液增加了正常與異常組織間的對比度，有助于判斷宮腔內息肉、腫瘤以及腫物肌層浸潤深度。子宮內膜癌聲像表現：中高回聲腫塊，腫塊向宮腔內突出致使宮腔形態不規則，可見宮內膜呈寬基底結構，因此經陰道宮腔聲學造影是宮腔內良惡性病變鑒別診斷的有效方法之一。但經陰道宮腔聲學造影存在以下局限性：①屬有創操作，需注意防護宮腔繼發感染；②操作時手法要求高，需避免高壓推注造影劑；③有學者曾報道，以生理鹽水灌注宮腔，發現液體會通過輸卵管進入腹盆腔而人為的引起腫瘤擴散[15]；④血供敏感度不高，類似于常規經陰道超聲。

6 多種影像學方法聯合診斷子宮內膜癌

經陰道超聲聯合CT或MRI檢查在子宮內膜癌的早期診斷及其浸潤深度的判斷上有一定價值[16-20]。當CT在診斷宮頸腫物受限時，經陰道超聲可彌補其不足；當宮腔內腫塊不規則生長致使宮腔變形、不規則擴張時，經陰道超聲及CT無法將腫物與深部肌層浸潤區分開；增強MRI由于具有良好的軟組織分辨率，因而能夠清晰顯示子宮肌層厚度、腫塊浸潤范圍及深度[21-23]。MRI及CT在許多方面具有明顯的優越性，但在現有條件下，兩者對細微組織的浸潤程度仍然很難顯示，并且很難與子宮肌壁、子宮腺肌癥、黏膜下肌瘤等病變鑒別，且CT及MRI操作費時，價格昂貴等也是其制約因素。

7 經陰道超聲聯合宮腔鏡診斷子宮內膜癌

當宮腔內原有病變,如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、剖宮手術、多次刮宮、子宮內膜增生等[24-25]致使宮腔變形時，經陰道超聲診斷子宮內膜病變常較困難，如若聯合宮腔鏡檢查，則可在直視下行子宮內膜活檢，確定病變部位、形態、大小，并可實時錄相并保存資料。楊淑玲等[26]采用經陰道超聲聯合宮腔鏡診斷子宮內膜癌及宮腔內其他病變，結果顯示超聲診斷與病理符合率為96.4%。常規陰道超聲與宮腔鏡聯合使用，可將痛經性子宮內膜、絕經后子宮出血與子宮內膜癌鑒別，從而明顯提高子宮內膜癌的檢出率。但宮腔鏡操作時需同臨床醫師共同完成，需要專門的操作室及嚴格的無菌設施，且要求操作者手法熟練，否則易造成繼發感染或人為種植轉移等不良后果。

8 超聲造影聯合經陰道超聲及常規經腹超聲診斷子宮內膜癌

經陰道超聲及常規經腹超聲是目前診斷子宮宮腔內病變的首選檢查方法，但在子宮內膜癌早期檢出率、肌層浸潤深度及范圍、異常血供方面尚存在明顯的不足，并且與宮腔變形、子宮內膜息肉等其他病變的鑒別診斷尚存在較大困難。近年來，隨著超聲造影技術的發展，國內外學者對宮腔病變的超聲造影做了一些報道[27-28]。其具體操作方法：選取臨床及常規超聲擬診子宮內膜癌的患者，排除嚴重高血壓、心肺病史、嚴重藥物過敏史，首先經常規陰道超聲檢查，了解子宮附件、盆腔有無異常，觀察子宮大小、形態、實質回聲，同時了解子宮內膜回聲，測量其厚度，注意宮腔有無積液及其他占位，雙附件有無腫塊等，如發現上述部位存在異常占位，應重點觀察腫塊生長部位、形狀、大小、邊界、內部回聲、肌層浸潤深度及范圍；彩色多普勒觀察病變周邊及內部血流情況，測量血流參數，記錄收縮期最大血流速度及阻力指數。選取能清晰顯示腫塊，彩色血流豐富區域進行超聲造影，全過程存貯圖像，由2～3名經驗豐富的醫師進行結果分析。由于超聲造影在診斷子宮內膜癌的特異性，羅渝昆等[29]認為宮腔內不同病變具有不同的超聲造影灌注方式。張盛敏等[30]認為，超聲造影較常規彩超有利于宮腔病變診斷符合率的提高。孫智晶等[31]認為，超聲造影較常規超聲對子宮內膜癌浸潤深度的診斷準確性明顯上升。總之，超聲造影在子宮內膜癌的診斷上尚在探索階段，樣本量有限。但通過部分學者初步探討結果認為，超聲造影在判斷宮腔病變的性質上具有一定臨床價值[9，32]。

9 展 望

借助超聲診斷子宮內膜癌已廣泛應用于臨床，為子宮內膜癌的早期診斷提供了許多切實可行的方法，通過國內外超聲界同仁的一致努力，其診斷準確性已逐步提高；但子宮內膜癌表現形式多樣，病變多不典型，早期時由于子宮內膜變化不明顯，肌層浸潤深度不易顯示，異常血供顯示差等制約因素存在，其誤診、漏診率一直較高：隨著超聲造影技術的發展，聯合經陰道超聲及常規經腹二維超聲，對子宮內膜癌的早期診斷有望有一個大的突破。因此，對超聲造影聯合經陰道超聲及常規經腹二維超聲的深入研究，必將為人們進一步了解子宮內膜癌，達到早期診斷、正確分期、早期治療的目地，從而產生更加深遠的影響。

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