消膿湯用于術后腹腔殘余感染的臨床觀察

李德榜，李 斌，李 強，柴 琛，曹 農

(蘭州大學第一醫院普外一科，蘭州 730000)

腹腔殘余感染是腹部手術后的主要并發癥之一，以需氧菌和厭氧菌的混合感染最為常見。廣譜抗菌藥物的應用雖然能快速有效地殺滅敏感菌，但同時也殺滅了腸道內大量的正常菌群，破壞了腸道內微生物屏障，引起菌群失調，增大了二重感染的概率。同時腸黏膜屏障功能受損，通透性增加，造成細菌及內毒素血癥，引起各種炎性介質與細胞因子大量釋放，共同作用導致實質器官的續貫性損傷，觸發全身性炎性反應，最終導致多器官功能障礙綜合征[1]。

因此尋求一種更加理想安全、有效的治療腹腔殘余感染的方法是目前研究的重點。本研究采用中西醫結合治療的方法，對實施腹部手術后并發腹腔殘余感染患者進行隨機對照試驗，在使用抗菌藥物的基礎上給予消膿湯協助治療，觀察術后患者血象、體溫變化，腹痛消失時間、膿腫消失時間、患者住院時間及其臨床療效等，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月至2012年12月在蘭州大學第一醫院實施腹部手術后并發腹腔殘余感染的60例患者作為研究對象，排除青霉素或頭孢菌素過敏者、高敏體質者、依從性差或危重患者無法完成療程者。其中男39例、女21例，年齡25～70歲。急性闌尾炎術后并發腹腔殘余感染7例、急性膽囊炎5例、急性膽管炎15例、急性胰腺炎10例、消化道穿孔13例、腹腔膿腫5例、其他原因引起的腹腔感染5例。將患者以隨機化原則按照隨機數字表法分為抗生素聯合消膿湯治療組(聯合消膿湯組)和單純應用抗生素治療組(單純抗生素組)。聯合消膿湯組30例，男18例、女12例，年齡28～70(47.3±13.0)歲；單純抗生素組30例，男21例、女9例，年齡25～67(46.6±12.4)歲。兩組患者在性別、年齡方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準 全部病例均符合腹腔殘余感染的診斷標準：①發熱，體溫﹥37.3 ℃；②血常規提示白細胞和(或)中性粒細胞升高；③腹部伴或不伴有固定壓痛或包塊；④排除其他疾病引起的發熱；⑤B超提示腹腔有低回聲區或CT提示腹腔有積液。

1.3治療方法

1.3.1消膿湯組方 柴胡、郁金、厚樸、黃連、大黃、敗醬草、金錢草、南瓜仁、黃芩、黨參、黃芪、金銀花、連翹、甘草，加減。其中大黃、連翹、黃芪和敗醬草為主藥。

1.3.2給藥方法 聯合消膿湯組給予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉(海口奇力制藥股份有限公司生產，批號：20101001)2.25 g靜脈滴注，每日2次，同時給予中藥消膿湯1劑，每日2次,早晚服用；單純抗生素組單純給予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.25 g，每日2次。依據藥敏結果及患者感染控制情況決定是否更換抗生素。患者體溫正常、癥狀消退后72～96 h停藥。治療期間每日觀察患者的腹部癥狀、體溫、血常規及腹腔引流變化，患者體溫>38.5 ℃時給予對癥處理。

1.4療效判定 依據衛生部制訂的《抗菌藥物臨床研究指導原則》[2]進行痊愈、顯效、進步及無效4級評定，痊愈：腹部癥狀體征消失，體溫及血象恢復正常，B超提示膿腫消失；顯效：腹部癥狀消失，體溫及血象恢復正常，B超提示膿腫縮小；進步：腹部癥狀減輕，體溫及血象顯著下降，B超提示膿腔液平面明顯縮小；無效：腹部癥狀無明顯好轉或加重，體溫及血象下降不明顯需中轉手術。總有效=痊愈+顯效。

2 結 果

2.1兩組患者各項指標的比較 與單純抗生素組相比較，聯合消膿湯組患者血象復常時間、體溫復常時間、腹痛消失時間、膿腫消失時間及住院時間均顯著縮短(P<0.05)(表1)。

表1 兩組腹部術后并發腹腔殘余感染患者各項指標的比較 (d)

2.2兩組患者臨床療效的比較 聯合消膿湯組和單純抗生素組患者治療后的總有效率分別為90%和70%,兩組的臨床療效比較，聯合消膿湯組顯著優于單純抗生素組,差異有統計學意義(z=3.554，P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者臨床療效的比較 (例，%)

3 討 論

腹腔殘余感染是腹部術后常見的并發癥，多由腹腔滲出液未能完全吸收消散所致，常被局限于大網膜、腸間隙、腹腔窩、腹壁等處，局限的滲出液可引起局部化膿感染，在原發灶周圍、膈下、盆腔內或腸袢之間形成殘余膿腫[3]。殘余膿腫被腹膜、腸管、腹壁等組織吸收引起腹腔殘余感染，甚至膿毒血癥；同時，局限化的化膿灶引起大網膜、腸壁、腸系膜或腹壁等的粘連使得腸道蠕動減弱，甚至停止[4]，導致患者術后長時間發熱、腹痛、腹脹、無排氣排便等。引起腹腔膿腫的病原菌多來自于消化系統，以類桿菌、厭氧球菌為主的厭氧菌和以大腸埃希菌、鏈球菌為主的需氧菌的混合感染最為常見[5]。因此,治療腹腔殘余感染時所選用的抗生素是非常重要的。西醫治療常需要使用廣譜抗生素并結合B超或CT引導下膿腫穿刺、引流、沖洗等輔助治療手段，常可顯著縮短患者術后病程，其臨床療效確切，但部分患者存在耐藥現象和不良反應[6]。

中醫學認為腹腔感染是濕熱、濕毒、寒濕之邪侵襲所致，又因治療不徹底或正氣不足，致邪氣留戀，與沖任氣血搏結所致，也可因肝氣不疏，氣滯血淤所致。本病纏綿，久則損傷正氣，致病情寒熱錯綜，虛實夾雜。臨床上多以氣滯血淤、濕熱蘊結、寒濕凝結論治。廖武軍等[7]通過對比中西醫結合治療與單純西藥治療細菌性肝膿腫發現，單純西醫方法治療的有效率僅為56%，而中西醫結合治療的有效率可提高到98%。

中藥方劑消膿湯主要由大黃、連翹、黃芪和敗醬草等4味中藥組成。從中醫理論來講，大黃瀉下散結、涼血解毒、消腫排膿，連翹清熱解毒、消腫散結，黃芪補氣升陽、托毒排膿、斂瘡生肌，敗醬草清熱解毒、消癰排膿、祛瘀止痛。消膿湯可用于急性闌尾炎合并局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎、闌尾周圍膿腫、腹腔殘余膿腫、肝膿腫、原發性腹膜炎、急性盆腔炎、嚴重傷口感染等。從西醫角度來說大黃對多種細菌均有不同程度的抑制作用，尤其對葡萄球菌、淋病雙球菌最為敏感，同時對其他抗菌藥物亦具有協同增效作用[8]，且大黃還可以降低內毒素血癥的陽性率及血漿內毒素濃度，防止或減輕急性感染中可能出現的內毒素血癥[9]；連翹也為廣譜抗菌藥，對多種革蘭陽性及陰性菌有抑制作用，且不易產生耐藥，除此之外，其還具有抗炎、解熱、解毒、抗氧化、抗肝損傷、降血脂等多種藥理作用[10]；黃芪的主要有效成分為黃芪苷、黃芪多糖、黃酮以及微量元素等，在免疫調節、抗感染、抗病毒等方面有顯著作用[11]；敗醬草通過增強網狀細胞和白細胞的吞噬能力，促進抗體形成及提高血清溶菌酶水平，從而達到抗菌消炎的目的[12]。四藥聯合輔以其他中藥調和能明顯增強抗菌消炎的效果。本研究顯示,抗生素聯合消膿湯不僅能快速改善腹腔殘余感染患者的臨床癥狀，消除感染病灶，而且能有效縮短抗生素使用時間，減少抗生素耐藥現象和不良反應的發生，其在腹腔殘余感染的治療上有一定的優勢。

在很多基層醫院，因條件有限，患者術后出現腹腔殘余感染時無法行細菌培養明確病原學診斷，往往根據臨床經驗給予抗菌藥物治療。消膿湯為多年積累的經驗方，在使用抗生素的基礎上給予消膿湯，能排除腸道積滯，將細菌、毒素排出體外，平衡腸道內環境，減少細菌及內毒素的來源，抑制細菌生長，減少內毒素產生，迅速改善患者病情。此方案具有良好的社會和經濟效益，是中西醫結合治療術后腹腔殘余感染較好的方法。

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