腹腔鏡下子宮內膜異位癥生育指數在子宮內膜異位癥合并不孕中的臨床分析

張曉蕾

(海南省農墾那大醫院婦產科，海南 儋州 571700)

近年來，子宮內膜異位癥(endometriosis，EMT)的發病率越來越高，已經成為臨床婦科常見病和多發病，嚴重影響了患者的生活質量和身心健康。臨床研究發現，EMT與不孕癥密切相關，在EMT患者中25%～47%出現不孕癥，而在不孕癥患者中EMT的發病率為35%～61%[1]。目前對于該病有效的診斷方法是采用腹腔鏡檢查，既可以明確診斷病情，還評估病變的類型與分期，同時去除病灶，讓盆腔恢復正常解剖結構。現行的EMT分期標準主要為美國生育協會(American Fertility Society，AFS)修訂的EMT分期標準(1985年版)，該標準雖然能夠對病變程度進行全面描述，但對于術后患者妊娠結局的預測價值不足[2]。臨床研究表明，子宮內膜異位癥生育指數(endometriosis fertility index，EFI)評分系統能夠更好地預測 EMT合并不孕患者的病史因素及術中情況來預測患者術后的妊娠率[3]。本研究對112例EMT合并不孕患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討腹腔鏡下EFI評分對于EMT合并不孕患者術后妊娠的評價，為該病的診斷提供臨床依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2013年1月海南省農墾那大醫院婦產科收治的EMT患者112 例，經初步診斷為EMT合并不孕患者，并排除男方精液異常及性功能障礙。年齡24～45(32.8±4.7)歲；其中原發不孕 57例，繼發不孕55例，不孕年限1～12年，平均(4.3±1.7)年。根據實驗室病理切片觀察將患者的臨床病理類型分為：卵巢型患者29例(25.9%)，盆腹膜型43例(38.4%)，混合型(卵巢型+盆腹膜型)30例(26.8%)，子宮腺肌病10例(8.9%)。根據美國生育協會修訂的 EMT(1985年版)分期標準進行分期：Ⅰ～Ⅱ期 68例(60.7%)；Ⅲ～Ⅳ期44例(39.3%)。根據患者臨床癥狀的不同采用不同的腹腔鏡手術方式，嚴格按照EMT的治療規范進行手術。112例患者手術后術使用長效促性腺激素釋放激素類似物進行輔助治療。

1.2方法 將112例患者的病史資料及手術記錄描述進行回顧性分析并計算EFI，對不同分值EFI和不同時期患者的累積妊娠率進行比較。嚴格按照EFI評分標準逐項進行評分，包括病史因素,如年齡、不孕年限、生育史；手術情況，如最低功能評分(least function score，LF)、病灶美國生育協會修訂的腹腔鏡診斷內膜異位癥評分系統(r-AFS)評分。EFI總分=病史因素總分+手術情況總分。

表1 EFI 總評價指標評分

LF：最低功能評分；r-AFS：修訂后美國生育協會分期法

2 結 果

2.1不同EFI評分與患者術后妊娠率的比較 EFI評分≤4分的術后妊娠率顯著低于5～7分和8～10分的患者，差異有統計學意義(χ2=1.38，1.47，P<0.05)，8～10分的術后妊娠率顯著高于5～7分的術后妊娠率，差異有統計學意義(χ2=11.45，P<0.05)(表2)。

表2 不同EFI評分與患者術后妊娠率的比較 [例(%)]

EFI：子宮內膜異位癥生育指數

2.2不同臨床類型的EMT與術后不同時期妊娠率的比較 患者術后第1年的妊娠率為37.5%，顯著高于術后第2年的14.3%和術后第3年的3.6%，比較差異有統計學意義(χ2=7.06、13.21，P<0.05)；術后第2年的總妊娠率為14.3%，顯著高于術后第3年的3.6%，差異有統計學意義(χ2=8.17，P<0.05)(表3)。

表3 不同臨床類型的EMT與術后不同時期妊娠率的比較 [例(%)]

EMT：子宮內膜異位癥

3 討 論

EMT合并不孕的概率較正常人高15～20倍。目前采用腹腔鏡手術能夠明確診斷并清除病灶，有利于盆腔結構的重建，使患者受孕的機會明顯增加，是診斷EMT合并不孕的最常用的方法。對于本病常用的診斷標準為AFS修訂的EMT分期標準(1985年版)，由于r-AFS分期存在一定的不足，Adamson等[4]對579例EMT合并不孕的患者進行了隨訪，并對與妊娠相關的變量進行統計分析，創立了EFI評分系統。該評分系統對多個指標進行量化評分，最后對患者的生育能力作出評估和治療建議。本研究對 EFI評分系統進行了初步的驗證，結果表明：EFI評分為8～10分的術后妊娠率最高(87.5%)，顯著高于5～7分和≤4分的患者(P<0.05)?；颊咝g后第1年的妊娠率最高(37.5%)，顯著高于術后第2年和術后第3年妊娠率(P<0.05)，與Adamson等[4]的研究結果一致。

雖然關于EFI的研究較多，但其也存在不足：①未對子宮腺肌病合并不孕的患者進行有效地評估；②在LF評分中，輸卵管與卵巢的評分標準是相同的，但事實上輸卵管和卵巢的病變對妊娠率的影響是不完全相同的；③可能存在對側附件正常的患者與雙側附件均有病變的患者相同的得分，但是臨床上對側附件正常的患者的術后妊娠率可能高于雙側附件均有病變的患者[5-6]。因此，該評分系統仍需要擴大樣本作進一步完善和改進。雖然采用腹腔鏡手術治療能夠有效提高患者的生育力，但與正常夫婦相比仍然較低，表明患者的病灶部位僅是導致不孕的部分原因，手術僅能改善部分EMT患者的妊娠狀況[7]。

綜上所述，采用腹腔鏡下EFI評分系統評估EMT合并不孕患者的生育力，對于指導后續治療有重要的參考價值，并且方法簡單易行，評分標準客觀、明確，能夠有效地對EMT合并不孕患者的生育力進行評估，從而提高預后較好的患者的信心，而對預后效果不好的患者可避免浪費時間進行治療。

[1] 冷金花,史精華.子宮內膜異位癥對生育的影響和治療對策[J/CD].中華臨床醫師雜志：電子版,2012,6(3):548-550.

[2] 郎景和.子宮內膜異位癥的診斷與處理[J].現代婦產科進展,2005,14(1):5-8.

[3] 中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協作組.子宮內膜異位癥的診斷與治療規范[J].中華婦產科雜志,2007,42(9):645-648.

[4] Adamson PG,Pasta DJ.Endometriosis fertility index:the new validated endometriosis staging system[J].Fertil Steril,2010,94(5):1609-1615.

[5] 魏代敏,郁琦,孫愛軍,等.子宮內膜異位癥生育指數與相關不孕患者腹腔鏡術后妊娠的相關性[J].中華婦產科雜志,2011,46(11):806-808.

[6] 黃卓敏,古衍,江曼茹,等.腹腔鏡下子宮內膜異位癥生育指數在子宮內膜異位癥合并不孕中的應用研究[J].實用婦產科雜志,2012,28(6):459.

[7] Donnez J，Chantraine F,Nisolle M.The efficacy of medical and surgical treatment of endometriosis-associated infertility:arguments in favor of a medico-surgical approach[J].Hum Reprod Update,2002,8 (1):89-94.