早產兒40例呼吸機相關性肺炎危險因素探討及預防對策

鄭增鑫

(佛山南海第六人民醫院兒科，廣東 佛山 528248)

近些年來，機械通氣已普遍應用于新生兒的重癥監護，其顯著提高了早產兒的存活率。早產兒呼吸機相關性肺炎是造成新生兒機械通氣失敗的重要原因之一，是新生兒重癥監護室醫護工作者應密切關注的問題[1]。早產兒呼吸機相關性肺炎的高危因素較多，本研究對行機械通氣的早產兒的臨床資料進行分析，為指導并預防早產兒呼吸機相關性肺炎的發生提供理論參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年5月至2012年11月佛山南海第六人民醫院收治的70例行機械通氣的早產兒作為研究對象，其中54例為新生兒肺透明膜病、10例為新生兒窒息、3例為頻發呼吸暫停、3例為新生兒肺出血。經診斷，有40例列為呼吸機相關性肺炎組，其中男23例、女17例；30例列為非呼吸機相關性肺炎組，其中男18例、女12例。

1.2機械通氣 全部患兒均經口進行氣管插管，應用Babylog 8000 呼吸機或STEPHANIE 小兒呼吸機進行機械通氣。在機械通氣過程中按照患兒原發病以及血氣分析狀況對呼吸機參數進行調整，以確保CO2分壓以及動脈血氧分壓處于正常范圍內。在嚴格無菌的條件下進行氣管插管，在機械通氣過程中嚴格執行呼吸道管理，注意持續濕化。

1.3勤洗手、嚴格消毒，杜絕外源性病原菌 醫務工作者的雙手是傳播呼吸機相關性肺炎病原菌的途徑之一。新生兒重癥監護室的醫務人員不管戴手套與否，在接觸患兒前以及操作過程中必須嚴格洗手；進出新生兒重癥監護室均應洗手；通過氣管進行吸痰時應洗手并戴手套，通過氣管內置管吸痰時應戴上無菌手套；每日按時進行空氣消毒，確保室內通風；對耐藥菌株及特殊性感染的早產兒應采取隔離治療。

1.4收集患兒氣道分泌物 收集所有患兒的下呼吸道分泌物標本，實施細菌學鑒定并進行藥敏試驗。

1.5統計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行數據統計分析，計數資料進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1病原學檢測結果分析 70例實施機械通氣的患兒中并發呼吸機相關性肺炎者40例，占57.1%。經病原學檢測，送檢陽性標本中27例滿足呼吸機相關性肺炎診斷標準，陽性率為38.6%；從中分離出27株菌株，其中革蘭陰性桿菌22例(81.5%)，革蘭陽性球菌3例(11.1%)，表皮葡萄球菌2例(7.4%)。

2.2兩組患兒各項相關因素的比較 兩組患兒的胎齡、出生體質量、插管次數、留置胃管時間、通氣持續時間、氣管插管次數比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患兒性別及窒息史比較，差異無統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組早產兒肺炎各項危險因素的比較

3 討 論

呼吸機相關性肺炎是早產兒機械通氣所引發的嚴重并發癥，可導致患兒肺部感染、嚴重影響新生兒的生長發育及生存質量、增加患兒住院時間及住院費用，甚至可造成早產兒死亡。因此，對呼吸機相關性肺炎的危險因素加以探討，并提出預防對策至關重要。

3.1預防對策

3.1.1防范交叉感染 建立嚴格的病房管理規范，盡量減少工作人員的流動。醫護人員出入新生兒重癥監護室必須換鞋與衣物、戴口罩，嚴格執行操作規程，每日用紫外線進行空氣消毒，地面、桌面等使用消毒液進行擦洗、每日2次。醫務人員在接觸早產兒或操作過程中需嚴格洗手，醫療器械必須一人一用。各項操作應熟練，盡可能避免侵入性操作。

3.1.2注重呼吸機管道的管理 細菌易生長于濕化瓶與冷凝水的管道處。必須安排專人負責管理，每班嚴格進行檢查，保證水瓶處于最低位置，及時將冷凝水傾去，避免冷凝水逆向吸進，按時對各管道進行消毒。

3.1.3注重早產兒的氣道管理 對早產兒應按時翻身、叩拍胸背以避免肺內分泌物蓄積，并緩解肺壓迫處的擴張狀態。吸痰動作應輕柔，操作過程中嚴格無菌操作，吸引負壓不應超過100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，吸痰管伸入長度以遇到阻力后抬起0.5 cm為宜，每次吸痰不應超過10 s[2]。

3.2呼吸機相關性肺炎的危險因素 呼吸機相關性肺炎是指采用氣管插管進行機械通氣2 d后所出現的院內肺部感染，該并發癥將決定機械通氣的成功與否并影響早產兒的預后。目前認為呼吸機相關性肺炎是早產兒自身因素與外界環境因素共同作用所致[3]。呼吸機相關性肺炎是由于氣管與消化管的病原菌定植以及上、下呼吸道分泌物的吸入所致。與兒童及成人不同，早產兒呼吸機相關性肺炎高危因素具備其自身的特點[4]。

3.2.1呼吸機相關性肺炎與出生體質量的關系 本研究顯示體質量<1500 g的患兒呼吸機相關性肺炎的發生率顯著高于非呼吸機相關性肺炎組，是早產兒呼吸機相關性肺炎的高危因素。體質量<1500 g的患兒大部分需要延長機械通氣時間，進而增加呼吸機相關性肺炎的發生率。故而應加強圍生期的檢查及保健措施，減少早產兒及極低體質量患兒的出生率，從源頭上進行干預。早產兒出生后2 d內應經靜脈給予丙種球蛋白，有效提升免疫球蛋白G水平，增強早產兒的免疫能力，進而發揮預防治療的作用[5]。

3.2.2呼吸機相關性肺炎與機械通氣時間的關系 新生兒重癥監護室小早產呼吸機相關性肺炎的發生率較高。機械通氣時間越長，對氣管防御功能的傷害就越大，下呼吸道細菌定植可能性就越大，呼吸機相關性肺炎的發生率就越高。因此，應重視呼吸機管道的管理，及時更換、消毒，并按時傾去冷凝水。

3.2.3呼吸機相關性肺炎與插管次數的關系 管道固定不當，發生脫管或管腔堵塞可造成多次氣管插管，而插管操作是導致氣道黏膜損傷的危險因素，插管時上呼吸道分泌物可被誤吸進入肺內。氣管插管越頻繁，對氣道黏膜的傷害就越大，上呼吸道分泌物被誤吸進入肺內的可能性就越高[6]。本研究表明多次氣管插管的早產兒發生呼吸機相關性肺炎的可能性明顯增大。因此，必須熟練掌握插管技術，爭取插管過程一次完成，并牢靠固定，避免脫管；注重呼吸道管理，避免堵管，降低插管次數。

3.2.4呼吸機相關性肺炎與留置胃管的關系 經口或鼻留置胃管使食管下端括約肌的功能受到限制，胃食管反流加重，進而使腸道內病原菌上移至口咽處，導致腸道內病原菌定植于上呼吸道內。早產兒的氣管導管無氣囊，口咽處細菌容易進入氣管，易發生呼吸機相關性肺炎。本研究結果表明長期留置胃管者行機械通氣時出現呼吸機相關性肺炎的可能性增大，是呼吸機相關性肺炎的危險因素。減少胃管留置時間，定期進行口腔護理，防止腸道內病原菌上移并定植于上呼吸道，降低氣管誤吸可能性，進而避免發生呼吸機相關性肺炎[7]。

3.2.5呼吸機相關性肺炎與性別及窒息史的關系 本研究表明，兩組患兒在性別及窒息史兩方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明性別及窒息史與早產兒呼吸機相關性肺炎的發生無關，并非是呼吸機相關性肺炎的高危因素。

總之，胎齡小、出生體質量低、氣管插管次數多、留置胃管與機械通氣時間長等因素能夠顯著增大早產兒呼吸機相關性肺炎的發生率。科學合理的護理措施可以有效降低呼吸機相關性肺炎的發生。

[1] 周娟,朱麗貞.新生兒呼吸機相關性肺炎的危險因素及預防進展[J].全科護理,2011,9(31):2895-2897.

[2] 曹毅民,郭在晨.呼吸機相關性肺炎的診斷技術[J].中華兒科雜志,2002,40(7):426-428.

[3] 朱緒亮,趙玲,楊嘉深,等.新生兒呼吸機相關性肺炎的病原學和高危因素分析[J].中國當代兒科雜志,2007,9(6):549-552.

[4] 徐敏娟,周萍芳,阮玲紅.早產兒呼吸機相關性肺炎的護理對策[J].中國優生與遺傳雜志,2007,15(5):91/97.

[5] 陳小倩,肖志輝,馮星,等.新生兒呼吸機相關性肺炎的病原學及高危因素分析[J].蘇州大學學報：醫學版,2004,24(2):268-269.

[6] 鐘美珍,白海濤,劉登禮,等.早產兒支氣管肺發育不良危險因素前瞻性隊列研究[J].中國新生兒科雜志,2011,26(6):377-382.

[7] 邢春苗.早產兒機械通氣后支氣管肺發育不良危險因素的分析[J].南通大學學報：醫學版,2012,32(1):75-76.