胃癌急性穿孔的診療特點

石毅軍，侯遠發，宋耀明

(云浮市人民醫院腹部外科,廣東 云浮 527300)

胃癌急性穿孔是一種胃癌患者嚴重但發生率較低的并發癥，一般的發生率不到5%。由于其多發生在年齡較大的胃癌進展期患者，且無明顯特異性的表現，在診斷及治療上都存在一定的難度，若得不到合適的診治，患者的病死率極高[1]。近年來隨著外科手術技術的不斷發展，各種針對胃癌切除的手術在臨床得到應用。這些手術都存在各自的適應證，因此進行準確的診斷并選擇適合的手術方式治療是根治胃癌最可靠的方式?，F將診治回顧總結報道如下。

1 資料及方法

1.1臨床資料 收集從2000年3月至2006年3月在云浮市人民醫院治療的胃癌患者35例，其中男18例、女17例，年齡35～85(59.7±24.3)歲，病程1～3(1.8±0.6)年。腫瘤最大直徑4～8(5.3±0.9)cm，并發穿孔的最大直徑為0.9～4.0(1.8±0.5)cm，穿孔到手術治療時間8～30(15.3±5.5)h。按Borrmann[1]可分為：Ⅱ型15例，Ⅲ20例。按腫瘤位置可分為：胃竇部20例，胃體部10例，胃底賁門部5例。按病理分型可分為：低分化腺癌13例，高分化腺癌10例，未分化腺癌3例，潰瘍惡變3例，印戒細胞癌3例，黏液性腺癌3例。根據JohnBoey風險評分系統[2]：0分16例，1分15例，2分4例，3分0例(表1)。腫瘤出現10例肝轉移，5例胰腺轉移，5例腹腔內種植轉移，5例橫結腸浸潤。

1.2臨床表現及檢查 臨床上多以突發性上腹疼痛出現，并伴發急性彌漫性腹膜炎體征。在穿孔前最常出現的是上腹部不規律性的疼痛，伴有乏力，消瘦及貧血等癥狀。行腹部X線檢查發現隔下游離氣體陽性率為85.7%(30/35例)，余下陰性的患者行腹部穿刺可抽出黃色膿性或渾濁的腹腔滲液。為患者術前行胃鏡或者消化道造影及腹部CT，確診胃癌穿孔為13例患者(37.1%)。

表1 手術方式及風險系數

1.3方法 為患者行手術治療，其中胃癌根治術10例、姑息性切除術10例及單純修補縫合術15例。姑息性切除10例患者均行 Ⅰ 期切除，其中胃部分切除3例，胃大部切除5例，全胃切除2例。根治性切除10例患者也均行Ⅰ期根治性切除，其中D2 3例，D3 7例。

2 結 果

35例患者術前明確診斷的為13例患者(37.1%)，術后病理結果與之相符。術中見穿孔部位15例在胃竇部，10例在胃體小彎側，5例在大彎側，3例在幽門管附近，1例在賁門處，1例出現在胃底部。行姑息術后出現肺部感染，術后并發癥2例，單純修補術死亡1例，因患者發生彌漫性腹膜炎后出現中毒性休克，休克未能得到糾正。術后1年、3年、5年單純修補縫合術生存例數分別為1，0，0；姑息性切除術生存例數分別為：5，3，0;胃癌根治術生存例數分別為7，5，3(表2)。

表2 不同手術方式的術后1、3、5年生存率

3 討 論

3.1胃癌穿孔的診斷 胃癌穿孔多由各種原因造成的胃內壓力增高所致，患者一般在臨床上無明顯的特異表現，其主要癥狀表現為急性腹膜炎，而這與消化性潰瘍穿孔基本相同，因此在術前常常難以做出準確的診斷，需要在手術中才能進一步明確診斷[3-4]，根據文獻報道有時甚至術中診斷為消化道潰瘍穿孔的患者經修補術治療后在隨診中才發現為胃癌[1]。本組患者中僅有13例患者術前確診，診斷率僅為37.1%。這就要求在進行診斷時充分詢問患者病史，包括對患者有無消化道潰瘍病史，是否出現乏力、消化不良及腹痛等癥狀，同時對疼痛的性質及治療效果也要進行詳細詢問。由于其多發生在年齡較大的胃癌進展期患者，對于年齡超過55歲出現貧血、消瘦的患者需要提高警惕，一旦突發急性腹膜炎癥狀應高度懷疑為胃癌穿孔[5]。術中取穿孔處組織送快速病理檢查有助于診斷該疾病。

3.2治療 患者一旦診斷為胃癌穿孔應立即手術治療，以免錯過治療最佳時機[6-7]。本組1例死亡病例就因為就診較晚，發生彌漫性腹膜炎后出現中毒性休克，休克未能得到糾正而導致死亡。在手術的選擇上要充分考慮患者年齡、全身狀況及病變特點。一般常用的術式包括：單純修補縫合術、姑息性切除術及胃癌根治術。

單純修補縫合術是一種創傷小、操作簡單的手術,其主要適用于：①年齡偏高，全身狀況較差，不能耐受大手術的患者；②穿孔時間>12 h，腹腔污染嚴重出現中毒癥狀的患者；③有重度貧血和低蛋白血癥或腫瘤有遠處轉移的患者。但該手術絕對生存率較低，本研究中行單純修補術死亡1例。在對其余患者行隨訪中發現，單純修補縫合術1年的生存率僅為6.7%，而3年和5年的生存率均為0。

姑息性切除術的主要目的是減少腫瘤的負荷，從而增加對患者綜合治療的效果，以期增加生存率[8]。其主要適用于：①一般狀況較好可耐受姑息性切除術的患者；②腫瘤局限可有遠處轉移的患者。但姑息性手術并發癥較多，本研究中2例患者術后出現肺部感染，在隨訪中發現，姑息性切除術術后1年和3年生存例數分別為：5例、3例，生存率較滿意，但是5年生存率為0。

胃癌根治術是唯一可以治愈癌癥及其并發癥的術式，但是其具有嚴格的手術指征：①患者全身狀況良好，能夠耐受根治術；②腫瘤局限未見遠處轉移。該術式并發癥較少且是三種術式生存率最高的手術方式，在隨訪中發現1年、3年和5年的生存例數分別為7例、5例及3例。三種手術各有其優點及局限性，因此在選擇中需要根據患者的具體情況決定，若患者身體狀況較差則首選單純修補術，若患者身體狀況允許的情況下，應選擇姑息手術及根治術，腫瘤未見轉移患者應盡可能選擇根治術進行治療[9-10]。

綜上所述，胃癌穿孔的患者進行早期正確的診斷十分必要，一旦確診應立即行根據患者的自身條件行手術治療，以期待增加患者的生存時間及生活質量。

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