老年衛生保健相關性肺炎的研究進展

趙 蕾，黃心元(綜述),覃壽明(審校)

(解放軍181醫院老年科，廣西 桂林 541002)

長期以來，肺炎被分為社區獲得性肺炎(community-acquired-pneumonia,CAP)或醫院獲得性肺炎(hospital-acquired-pneumonia，HAP),但是在臨床工作中，常碰到很多因肺炎住院的老年患者按照CAP的診療方案進行臨床干預，臨床效果卻非常不理想。近幾年提出的一類肺炎新概念——衛生保健相關性肺炎(health-care-associated pneumonia,HCAP)就解釋了此類困惑，這對于老年肺炎患者的早期診斷、病原菌預測、抗生素選擇及改善預后均有重要意義[1]。HCAP是近期才提出的新概念，很多醫療機構對其認知仍不夠充分。

1 HCAP的診斷標準和發病機制

衛生保健相關性感染已經被越來越多的醫學研究所報道，處在社區獲得性感染和醫院獲得性感染相交叉的位置上,兼具這兩者的特點[2-3]，而HCAP是其中報道最多、經驗最多的一部分[4-6]。2005年美國胸科協會/感染性疾病協會在《成人醫院獲得性肺炎治療指南》[2]中明確提出了HCAP的診斷標準，單從起病時間上來說與CAP相同，但還需具備以下條件之一：①最近90 d內曾因急性疾病入住醫院>2 d者；②長期在護理院或護理機構中生活；③最近30 d內接受靜脈抗生素治療、化學治療或傷口處理；④在醫院或門診接受血液透析治療者。在發生時間上，HCAP與CAP 相同，是發生在入院前或入院后48 h內，但其發生常與醫療環境或醫療過程密切相關[3]，其發生機制和某些臨床特點與HAP有相似之處[5-6]。陳玉玲等[3]建議在診斷條件中將長期護理機構中生活改為長期接受家庭護理及輸液治療，事實上這與HCAP的發生機制亦相符合。而Venditti等[7]通過一項多中心研究報道指出，考慮到定植菌的延遲感染，建議將指南定義中最近90 d內的住院史延長至180 d，以便更好地區分CAP和HCAP。Ewig等[8]則認為，單純從以上幾個方面定義HCAP有較大的局限性和混亂性，因為沒有考慮到老年患者和殘疾患者，同時也忽略了吸入性肺炎在其發病機制中的重要意義，所以建議將HCAP劃分為老年和殘疾患者的肺炎、醫院相關性肺炎及免疫功能抑制患者的肺炎這三類區別對待。總之，可看出HCAP雖然起病在院外，但其發生、發展均與醫療環境和醫療活動密切相關，而老年人由于其特定的生理特征，經常與醫療環境相接觸，因此屬于HCAP的高危人群。

2 臨床特點

2.1流行病學 不同研究機構的流行病學調查中，HCAP在老年患者的發病率有所差異。Kollef等[9]在一個大規模的回顧性調查分析中發現，在病原菌培養陽性的4543例肺炎中，HCAP占21.7%(944例)，CAP占48.9%(2221)。Carratalà等[10]研究了727例老年肺炎患者，其中HCAP占17.3%(126例)，CAP占82.7%(601例)。諸多研究都明確指出，HCAP患者的平均年齡高于CAP[10-12]，與患者的性別、種族無相關性。

2.2臨床表現 Kollef等[5]和Hiramatsu等[6]指出，HCAP病情的嚴重程度與HAP相當，顯著高于CAP，HCAP的病死率為19.8%，顯著高于CAP，住院時間和住院費用均高于CAP，卻與HAP相當。Carratalà等[10]指出，老年HCAP患者較CAP合并更多的基礎疾病，其中慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病以及腦血管意外最為常見；通過肺炎危險程度評分，HCAP高危比率為67.5%，顯著高于CAP，并且住院時間及病死率均高于CAP，更易并發敗血癥、呼吸衰竭。由此可以看出，HCAP患者在基礎疾病的并存率、病情嚴重程度及病死率方面均與CAP顯著不同。

2.3致病菌 近幾年研究發現，HCAP的病原菌與CAP的病原菌明顯不同[11-12]，大多為耐藥的革蘭陰性菌和葡萄球菌[9]。Tambyah等[11]通過回顧性研究耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA)感染的共383例肺炎患者發現，只有1例患者是真正的社區感染，而其他的294例患者均符合HCAP診斷條件。Kollef等[9]在其大規模的多中心研究中明確，HCAP中金黃色葡萄球菌是主要致病菌(46.7%)，其次為銅綠假單胞菌(25.3%)和克雷伯菌屬(7.6%)。Micek等[12]指出，MRSA是HCAP的常見致病菌，同時較之CAP，其更易感染銅綠假單胞菌，以后其次為非發酵菌以及其他腸桿菌屬，且混合菌感染率顯著高于CAP，但是HCAP患者感染肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及支原體比率顯著低于CAP。張春芳等[13]在對不同類型的老年吸入性肺炎的研究中指出，CAP中革蘭陽性球菌檢出率顯著高于HCAP及CAP，而肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌均是HAP和HCAP中常見的培養出的病原菌。2005年“美國感染協會/胸科協會關于成人醫院獲得性肺炎呼吸機相關性肺炎及衛生保健相關性肺炎指南”[2]中明確指出，HCAP感染多重耐藥菌的概率顯著高于CAP，特別是多耐藥的革蘭陰性桿菌,而這也被Restrepo 等[14]的研究所證實。

3 初始抗菌藥物選擇

2005年美國感染協會/胸科協會關于成人醫院獲得性肺炎呼吸機相關性肺炎及衛生保健相關性肺炎指南中指出，延遲初始適當抗菌藥物治療將增加HAP的病死率[2]。但是，多項研究指出，HCAP患者恰恰易接受不恰當的初始抗生素治療，抗菌藥物未能覆蓋的均為多重耐藥菌或泛耐藥菌[7,10,12]。Zilberberg等[15]對一家教學醫院內431例的老年HCAP患者行回顧性調查研究，發現107例接受不適當的起始抗生素者病死率占107例中的30.3%，其中40例即使48 h后將抗菌藥物進行升級，病死率仍占107例中的27.9%，因此著重強調了不適當的起始抗生素(48 h內)治療將直接增加HCAP患者的病死率，并且強調了臨床上依據本地區院內常見的病原菌和細菌耐藥性檢測資料選擇恰當的初始抗菌藥物的重要性。美國Kollef等[9]在其多中心研究中建議，HCAP患者起始抗生素須覆蓋MRSA和多重耐藥的革蘭陰性桿菌(如利奈唑胺聯合綠膿桿菌)敏感的β類酰胺抗生素，如哌拉西林/他唑巴坦等。2005年美國感染協會/胸科協會關于成人醫院獲得性肺炎呼吸機相關性肺炎及衛生保健相關性肺炎指南則明確，在使用抗菌藥物前需及時采集下呼吸道標本進行培養和顯微鏡檢，并特別指出HCAP的治療應首先考慮多重耐藥菌的可能性，具體用藥方案推薦有抗假單胞菌活性的頭孢菌素(頭孢他啶、頭孢比肟)、碳青霉烯類或β內酰胺類/酶抑制劑(哌拉西林/他唑巴坦)聯合抗銅綠假單胞菌的氟喹諾酮類(左氧氟沙星、環丙沙星)或氨基糖苷類，有MRSA感染危險因素需聯合萬古霉素或利奈唑胺[2]。而一些研究者則強調了HCAP的病原學是多樣化的，需根據不同的臨床情況給予不同的抗菌藥物[15]。

4 臨床結局及相關危險因素

病死率是對老年肺炎最為關注的臨床事件。在老年患者中，HCAP較CAP有更高的病死率[16]，降低病死率的最好辦法就是及時診斷和恰當的起始抗菌藥物。英國一些感染病專家認為，HCAP的高病死率主要與患者基礎情況差有關，而與耐藥的病原菌相關性不大[17]，因此建議加強基礎疾病治療可改善預后。Shindo等[18]回顧性研究了一家社區醫院的371例老年肺炎患者，分析了其中168例HCAP患者和203例CAP患者的病死率和疾病危險程度，其中評分為中危級的HCAP患者病死率顯著高于CAP患者，但是評分為高危級的兩類肺炎病死率卻無顯著差異,總病死率HCAP仍顯著高于CAP，起始不適當的抗菌治療將直接增加病死率，并通過Logistic回歸分析得出了病死率的危險因素分別是：年齡、意識障礙、葡萄球菌感染、敗血癥、白蛋白<2.4 g/L，動脈血pH值<7.3、肌酐>15 mg/L、白細胞<4.3或>19.8×109/L、血小板<115×109/L、尿素氮>550 mg/L、體溫<35.6 ℃、呼吸>39次/min、惡性腫瘤。Labelle等[19]及Pop-Vicas等[20]則首次提出了HCAP肺炎的臨床結局的好壞與病原學檢測陽性率相關，培養陽性的HCAP患者病死率、呼吸衰竭的發生率均顯著高于陰性者，且平均住院時間明顯延長。因此可以看到，HCAP患者病死率顯著高于CAP，合理充分的起始抗生素治療以及全身情況的改善將有助于降低病死率，同時及時有效的病原學檢測也有相當意義。

5 小 結

HCAP是一種與HAP和CAP均不同的肺炎亞型，在老年人中常見，雖然其發生時間與CAP一致，但又有顯著不同的臨床特點、病原菌分布，病情更為嚴重，卻極易接受不恰當的抗生素治療，多學者均提出HCAP的臨床特性更接近HAP。因此，臨床醫師需區別對待HCAP和CAP，需選擇不同于CAP的起始抗菌藥物，特別是針對多重耐藥菌(包括耐藥的革蘭陰性菌和MRSA)，并給予更多的全身情況支持，這對于改善老年肺炎的預后、降低病死率至關重要。

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