三通閥聯合中心靜脈導管引流惡性積液的臨床觀察

劉世偉，楊 琳，劉軍校，高計林，楚會英，都改云

(1.邢臺市第一醫院 邢臺市腫瘤醫院胸外科，河北 邢臺 054001； 2.邢臺市人民醫院骨科，河北 邢臺 054001)

惡性胸腹腔積液作為惡性腫瘤患者晚期常見的一種并發癥，表現為氣短、胸悶、腹脹、腹痛及呼吸困難等，嚴重影響患者的生活質量[1]。有效控制胸腔積液是減輕患者痛苦、提高生活質量的重要途徑。以往對于該類患者主要采用胸腹腔穿刺抽液減壓進行對癥處理，并留取標本明確診斷后進行病因治療[2]。中心靜脈導管引流術是近幾年來國內逐步開展的輔助治療胸腹腔積液的一項新技術[3]，以微創、高效、并發癥少等優點備受青睞。本研究采用三通閥聯合中心靜脈導管對36例惡性胸腹腔積液患者的胸腹腔積液進行引流，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月至2013年1月在邢臺市第一醫院治療的36例惡性胸腹腔積液患者作為研究對象，患者符合如下入選標準：①經體檢、組織病理學或細胞學檢查并結合CT明確診斷為惡性胸腹腔積液的患者，多普勒超聲檢查提示中等至大量積液；②患者卡氏(Karnofsky)評分≥50分，預計生存期≥3個月；③心、肺、肝、腎功能均正常。患者均知情同意，并簽署知情同意書。36例患者中，男26例、女10例，年齡23～72(48.5±3.6)歲；惡性胸腔積液24例、惡性腹水12例；病因：肺癌10例、食管癌6例、賁門癌4例、乳腺癌3例、子宮內膜癌2例、卵巢癌2例、淋巴瘤2例、胃癌4例、不明原因胸腔積液2例、不明原因腹水1例。

1.2方法

1.2.1材料 中心靜脈導管(14 Ga，2.2 mm，前端有2個側空)盒(生產廠家：Arrow International Inc，批號：CF2103820)、一次性靜脈輸液器三通閥、抗反流引流袋、敷貼等。

1.2.2操作方法 彩色多普勒超聲引導下胸腹腔穿刺定位，穿刺點進行常規消毒，鋪洞巾。以2%利多卡因5 mL進行局部麻醉，有突破感并能回抽出胸腔積液或腹水，確定穿刺點準確性，退出麻醉針。用中心靜脈導管盒中的套管針進行穿刺，見到回液后置入導引鋼絲，緩慢退出套管針，用擴皮管經導絲擴皮，沿導絲將中心靜脈導管置入胸腔或腹腔內約10 cm，退出導絲，以敷貼將導管固定于胸壁或腹壁。將靜脈輸液器三通閥的一端與中心靜脈導管相連接，確保兩種接頭規格一致，且對接封閉良好；另一端與抗反流引流袋連接，確保三通閥與引流袋連接密閉。用膠布密封上述兩處連接，以防止脫落。最后，打開中心靜脈導管和三通閥，如見積液緩慢流出，表明置管成功。三通閥的第3個出口可用于抽取胸腔積液或腹水、沖洗引流管保持通暢，也可以用于治療時胸腔或腹腔內注射藥物，平時關閉。

1.2.3治療方法 根據患者的具體情況，可選擇間斷引流或者緩慢持續引流，控制每日的引流量在1000～2500 mL，引流1～2 d，積液明顯減少或無積液流出時，依據病情選擇化療藥物并通過三通閥進行注射。如為血性胸腹腔積液，則用無菌生理鹽水沖管；非血性胸腹腔積液則用肝素加無菌生理鹽水沖管[1]，關閉三通閥及中心靜脈導管，指導患者變換體位，使藥物均勻分布于胸腔或腹腔，提高藥物利用度。

1.3效果評價 ①觀察患者惡性積液的引流時間及不良反應發生情況；②治療1個月后評價治療效果[1]，完全緩解：積液消失，癥狀改善維持時間>1個月；部分緩解：積液減少>50%、癥狀改善維持時間>1個月；進展：1個月后積液重新出現，與治療前比較無變化或增加[總有效率=(完全緩解+部分緩解)例數/總例數×100%]；③患者生活質量水平參照Karnofsky評分(KPS)標準進行評價，治療1個月后KPS增加≥20分為顯著改善，KPS增加10分為改善，KPS無增加者為穩定，KPS減少≥10分為下降[4]，總有效率=(顯著改善+改善)例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1引流時間及不良反應 本組患者1次置管成功率為100%，留置時間為25～45 d，胸腔積液引流時間為2～8(4.0±2.0)d；腹腔積液的引流時間為4～12(7.0±2.0)d。患者出現引流管堵塞4例，經三通閥沖管后恢復通暢；胸腹腔穿刺點處輕微疼痛2例，對癥處理后緩解；發生惡心、嘔吐1例，出現腹痛1例，經對癥處理后均好轉。

2.2臨床療效 經1個月的治療，36例患者完全緩解13例、部分緩解16例、進展7例，總有效率為80.56%(29/36)。

2.3生活質量 經1個月的治療，36例患者的生活質量顯著改善9例、改善13例、穩定9例、下降5例，總有效率為86.11%(31/36)。

3 討 論

近年來，惡性腫瘤的發病率逐年升高，在發達國家已居死亡原因的首位，在我國也位居前列[5]。胸腹腔積液是晚期惡性腫瘤常見的并發癥之一，其產生原因與腫瘤侵犯漿膜，增加毛細血管通透性，使大量蛋白質進入漿膜腔有關；另一方面，腫瘤壓迫或血管、淋巴管腫瘤栓塞、轉移也導致積液產生。引起胸腔積液最常見的腫瘤是肺癌和乳腺癌等，引起腹腔積液最常見的腫瘤包括消化系統腫瘤和生殖系統腫瘤[5]。胸腹腔積液的臨床表現主要為胸悶、氣短、呼吸困難、腹脹、腹痛等，可嚴重影響患者的生活質量，更甚者可危及患者的生命[6]。目前，惡性胸腹腔積液的治療仍以局部治療為主，充分引流是減輕患者痛苦的主要途徑。傳統胸腹腔引流方法是應用胸腔或腹腔穿刺包，選擇合適的穿刺點進行積液抽取，操作結束后需拔針[5]，且1次操作只能暫時緩解部分癥狀，常需反復穿刺抽液。穿刺過程中患者必須制動、不能咳嗽、緩慢抽取積液以保證穿刺抽液的成功，高齡或體弱者往往無法耐受[7]。此外，反復穿刺及穿刺針長時間滯留于胸腹腔內也增加了感染的機會[2]，對胸腔的操作還可能造成氣胸等并發癥。

中心靜脈導管胸腹腔置管引流術是一種微創技術，目前在國內已逐步開展，其應用日漸增多，并彰顯出一定優勢[8]。本研究采用三通閥聯合中心靜脈導管作為引流裝置對36例惡性胸腹腔積液患者進行治療，置管成功率高，引流效果好，明顯提高了患者的臨床療效及生活質量，整體效果較為滿意。分析原因可能與以下有關：①三通閥聯合中心靜脈導管穿刺只需進行1次，避免了多次穿刺的痛苦，減少不良反應的發生；②三通閥的應用，使得抽液注藥無需斷開中心靜脈導管與引流袋的連接處，僅需旋轉三通閥，操作簡單方便，避免了反復斷開、夾閉引流管，降低了氣胸、感染等的發生率；③中心靜脈導管可24 h持續緩慢引流或間斷引流，可控性好，三通閥的應用實現導管給藥，方便易行；④中心靜脈導管及導絲直徑小，頭端柔軟易曲，不易損傷重要器官，避免滲漏現象的發生，創傷輕微，組織相容性好，可長時間保留，患者活動不受限；⑤三通閥使抽液、注藥可由1人操作完成，還可應用生理鹽水或肝素沖洗中心靜脈導管，保持了引流通暢，積液引流徹底、迅速，縮短了患者住院時間、降低住院費用、減輕患者的經濟負擔。

本研究采用三通閥聯合中心靜脈導管對惡性腫瘤胸腹腔積液患者進行治療，有效改進了常規引流的工作程序，縮短了操作時間，減少了重復穿刺次數，簡化了工作流程，使治療不良反應和并發癥的發生率進一步降低，本研究結果顯示，治療的有效率達到80.56%，生活質量提高有效率達到86.11%。綜上所述，應用三通閥聯合中心靜脈導管對胸腹腔積液進行引流和治療具有操作簡單、安全有效、不良反應少等優點，值得臨床推廣應用。

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