消毒供應中心如何在控制醫院感染中做好質量監測

楊 明，郭 蕾，王玉香

(解放軍201醫院 感控辦，遼寧遼陽111000)

消毒供應中心如何在控制醫院感染中做好質量監測

楊 明，郭 蕾，王玉香

(解放軍201醫院 感控辦，遼寧遼陽111000)

本文主要介紹了消毒供應中心如何在清洗、消毒、包裝檢查、滅菌、無菌物品卸載、存放等環節工作中做好質量監測，控制醫院感染。

消毒供應中心; 控制感染; 質量監測

消毒供應中心是控制醫院感染的重要環節，其工作質量直接關系到病人的生命和醫療安全。消毒供應中心除護士長是質量管理的責任人外，還應設立質量工作小組，并根據工作量的大小設專(兼)職質量監測員，對清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌的全過程進行常規定時質量監測和每天動態質量監測；同時負責對清洗、消毒、包裝、滅菌等相關設備進行檢驗與驗證，及時修正，并準確記錄相關結果。因此， 每個員工、每個崗位、每個環節都必須高度重視，確保每一把器械、每一個包裝質量合格，為臨床提供安全的滅菌物品。

1 清洗、消毒質量監測

物品清洗質量是直接決定消毒供應中心提供的產品滅菌是否有效最為重要的一個因素。因此質量監測員必須對去污區清洗環節、清洗設備進行質量監測；借助目測和放大鏡觀察清洗后物品的清洗質量；同時要對器械的功能進行檢查與校核。清洗質量的監測主要包括以下幾個方面：

(1)所有清洗、消毒設備必須由醫院設備管理部門定期進行維護保養。

(2)物品必須分類放置、規范裝筐；準確區分手洗物品、機洗物品、高溫和低溫滅菌物品、特殊污染物品和一般用物。

(3)穿刺針類穿刺針針尖銳利無鉤、無卷面、斜面平整；針梗、管腔暢通無彎曲、無污垢、無銹跡、無水分(注人空氣或95%酒精檢查)；有外套管的穿刺針類應配套準確。

(4)金屬類凡有外管、內管、管芯的，清洗時均應拆除；其他有咬合面的、有關節的金屬器械均需打開，能拆卸的器械應拆開，使其得到充分清洗。

(5)玻璃類物品應光亮、透明、無污垢、無裂痕、無破損。

(6)橡膠類物品無污垢、無裂痕、無破損、無粘連，確保管腔通暢。

(7)每日確保使用中的清潔液、消毒液、清洗酶、潤滑劑、除垢劑類濃度有效、更換及時(有測試條件的應按照說明書進行相應測試：使用中的化學消毒液細菌菌落總數≤100cfu/mL，不得檢出致病性微生物)。

(8)每次對使用中的各型清洗機與干燥機的裝載、時間、溫度、運行流程等進行監測。

(9)每年(有條件的應每鍋)對清洗機的清洗性能進行監測。

(10)洗滌用水應每年進行化學監測，對軟水、去離子水、純水裝置應每周監測。

2 包裝質量監測

2.1 包裝材料選擇

(1)所有新包裝材料應用生物指示劑驗證合格后方可使用。

(2)紙質、無紡布的包裝材料應符合《GB/T--19633 2005最終滅菌醫療器械的包裝》要求，其微生物屏障性、抗水性、與人體組織的相容性、透氣性、抗鹽水性、表面吸收度、毒理學實驗、最大等效孔徑、懸垂度、拉伸強度、濕拉伸強度和耐破度等均符合國家相關規定，應一次性使用。

(3)棉布包裝材料應為大于140支紗，初次使用前應高溫洗滌，進行脫脂去漿處理，不得縫補后使用,只能使用50次。

(4)紙塑包裝材料紙質應符合紙質包裝材料要求；塑料薄膜具有兩層復合或多層共擠，不得使用具有毒性物質的材料，不得有針孔類缺陷和異物。

(5)封閉式硬質容器包括自動啟閉式或帶篩孔的容器(儲槽等)。其材料、設計、結構和表面應該有利于內部和外部的清洗及消毒滅菌，可以安全堆疊和裝載，不發生永久性變形，性能參數不會發生改變，密封性能符合有關要求；使用壽命不少于500次循環的要求，墊圈的使用周期應不少于l00個使用循環。

2.2 包裝檢查。選擇適宜的包裝材料后，各種滅菌包的質量嚴格把關，重要器械包應進行雙人核對：

(1)三查:準備時查、核對時查、包裝時查；七對:對品名、規格、數量、性能、滅菌日期、有效期、雙方簽名等進行核對。

(2)盤、碗、盆類物品盡量單個包裝，若需多個包裝則器皿間應用吸濕毛巾、紗布、醫用吸濕紙隔開，所有開口朝同一方向，以利蒸汽穿透。如有蓋子應全部打開。

(3)金屬氣管導管由外管、內管、管芯組成；檢查時應將內管插入外管，其內管長度比外管長度短1～2mm，管芯的尖端要求橢圓形，插入外管內橢圓部分應突出外管0.5cm，其周圍必須完全閉合，內外管上的固定器必須靈活、易轉動，但不可太松，以免脫落。

(4)持針器 ，其顎夾面之咬合無磨損，取一根與持針器相稱的縫合針，用持針器夾住縫針，將卡鎖在第二鎖齒的位置，試著搖動縫針，如果縫針可以用手輕易地抽出，則表示持針器功能不佳，需要更換。

(5)剪刀的檢查 ，剪刀應鋒利，不可有鈍、卷曲、缺口的現象。需要檢查剪刀在閉合時有無空隙，主柄是否對稱，關節松緊度合適不應自動彈開，螺絲無松動；5cm以上的剪刀必須能夠以刀尖處一次剪齊四層紗布；5cm以下的剪刀，則應以刀尖處一次剪齊兩層紗布；眼科剪不用此法檢查，以防損傷精細器械。

(6)有關節的器械的檢查，關節活動要順暢，檢查咬合功能，咬齒完整，松緊合適，對合整齊，尖端部分要緊密閉合，無扭曲、無變形，邊緣圓滑無磨損；檢查器械的鎖齒，可將鉗子夾緊橡膠管，然后抖動，自動彈掉者予以更換；也可將器械卡鎖在第一齒的位置，持著器械的另一端，而以鎖齒的部位在手掌拍打，如果器械因此彈開，則表示鎖齒功能不佳；檢查器械的張力，需把器械合并，兩邊齒干上鎖，齒間應有1mm左右的距離，若發現關節較緊，可用水溶性的潤滑劑噴在表面及關節上。

(7)需要拆卸的器械必須拆卸；有關節的器械必須打開關節；銳器尖端應加保護套。

(8)管腔類物品必須盤繞放置，不可打折；接頭開關必須打開，以確保管腔通暢。

(9)使用無紡布和棉布包裝材料，不得少于兩層。

(10)一次性紙塑包裝材料密封寬度應大于6mm，保證熱封嚴密完整。邊緣的滅菌日期、滅菌效期應清晰明確。

(11)硬質容器必須一用一洗。有篩孔的容器應將篩孔打開，容器內物品不宜裝得過多過緊。

(12)打包的程序應規范化，各種包內的物品齊全、性能好、包名與包內物品相符，包內有指示卡，包外有指示膠帶。包外應標識清楚、項目齊全，包括物品名稱、滅菌日期、操作者、核對者、滅菌鍋號、鍋次等相關信息。

(13)各種包類必須包裝嚴密，松緊適度。大小、重量適宜：金屬器械包不超過7kg；敷料包不超過5kg；使用下排氣壓力蒸汽滅菌包的體積不超過30×30×25cm；使用預真空壓力蒸汽滅菌時，包的體積不超過30×30×50cm。

(14)干熱滅菌的物品包裝體積不超過10×10×20cm；凡士林紗布條厚度不超過1.3cm；油劑、粉劑厚度不超過0.635cm。

(15)環氧乙烷滅菌的物品 宜選用醫用皺紋紙、紙塑復合袋、通氣型硬質容器，不能選用金屬箔、聚氯乙烯、玻璃紙、尼龍、聚酯、聚偏二氯乙烯、不能通透的聚丙烯等包裝。不適用包裝食品、液體、油脂類、粉劑類物品。

(16)等離子體滅菌物品包裝滅菌物品中不能有植物性纖維材質，包括紙、海綿、棉布、木質類、油類、粉類等。不銹鋼材質的管腔長度≤50cm，直徑≥1mm；聚乙烯和聚四氟乙烯材質長度≤200cm，直徑≥1mm。當物品長度l～2m，直徑1～5mm時，需使用增強劑。

3 滅菌質量監測

3.1 待滅菌物品裝載質量監測

(1)裝載量下排氣式蒸汽滅菌器與預真空型壓力蒸汽滅菌器分別不得超過柜室容積的80%和90%，預真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器不得小于柜室容積的l0%和5%，以防止“小裝量效應”。

(2)物品裝放時需用專用滅菌架或籃筐，上下左右需要一定空間，大于或等于2.5cm以利于蒸汽流通。滅菌包不直接接觸滅菌器的內壁及門；最上層滅菌包距離滅菌器頂部7.5cm。

(3)盡量做到同類物品同鍋滅菌。不同物品混合裝載時，以最難達到滅菌要求的溫度和時間為標準。難于滅菌的大包在上層，較易滅菌的小包在下層；敷料包放在上層，金屬包放在下層。

(4)金屬器械包與自動啟壁式篩孔容器應平放；布包類物品應垂直放置；盆盤碗類包應稍傾斜、側立或倒立；紡織品類應豎立；玻璃瓶與管腔類開口應一致向下或側放以利蒸汽進入和空氣排出。

(5)小包應采用標準籃筐裝載存放；紙塑包裝物品滅菌時應將紙塑相間交錯并垂直放置；有篩孔的容器應將篩孔全部打開。

(6)干熱滅菌待滅菌物品裝載 物品放置不能超過滅菌器的2/8，包與包的間隔不少于2cm，物品不能與滅菌器底部及周圍側壁接觸。

(7)低溫環氧乙烷滅菌物品裝載 滅菌物品不能接觸滅菌柜四壁，裝載量不應超過滅菌器容積的80%。

(8)等離子體滅菌器物品裝載 滅菌物品中不能有植物性纖維材質，包括紙、海綿、棉布、木質類、油類、粉類等。包裝材料的塑面應朝同一方向，滅菌物品不得接觸滅菌器內壁；滅菌物品裝載高度距滅菌器頂部8cm，同次滅菌應將不同物品混放，不能只放金屬物品。

3.2 滅菌過程及結果質量監測

3.2.1 壓力蒸汽滅菌質量監測

(1)工藝監測：每批次滅菌必須監測滅菌過程參數(溫度、壓力、時間)，參照并達到使用說明書規定的要求。

(2)化學監測：監測每一包外化學指示劑、包內化學指示卡，也可進行批量化學指示物監測。檢測時，所放置的化學指示劑的性狀或顏色均變至規定的條件，方能判斷為滅菌合格；若其中任何之一未達到規定變化條件，則滅菌過程不合格。

(3)生物監測：每周一次，滅菌量大的可適當縮短監測時間；如果滅菌植入型器械、嚴重污染物時必須每鍋進行生物監測；采用新的包裝材料、新的方法滅菌時均應先用生物指示劑驗證滅菌效果合格后方可使用。監測方法嚴格按《消毒技術規范》相關規定執行。

(4)B-D試驗(Bowie—Dick Test)：脈動真空型滅菌器每日滅菌前必須空鍋做B-D試驗。其監測方法為：選擇一個成品的3M標準測試包，將測試包水平放于滅菌器內滅菌車的前底層，靠近柜門與排氣口底前方；柜內除B-D測試包外無其他任何物；l34℃，3.5～4min后，取出B-D測試包內的測試紙，觀察其顏色變化，變色均勻一致，說明冷空氣排出效果良好，滅菌器可以使用；如果B-D試紙變色不均勻視為不合格，應及時報告并查找原因，再行BD試驗合格后方能使用。

(5)PCD：即滅菌過程挑戰裝置，是對滅菌過程有一定抵抗力的模擬裝置，對滅菌物品進行批量監測以及管腔器械的滅菌質量監測，可選擇一個成品的3M標準測試包，其相關操作按照使用說明書進行。

3.2.2 干熱滅菌質量監測

(1)工藝監測：監測每鍋溫度、作用時間均應達到規定要求。

(2)化學監測：每包監測，監測每一包外化學指示劑、包內化學指示劑，根據指示劑顏色和性狀的改變判斷是否達到滅菌條件。

(3)生物監測：每周監測其監測方法和結果判斷。菌株為枯草桿菌黑色變種芽胞(ATCC9372)菌片分別裝入試管內滅菌。

3.3 低溫滅菌的質量監測

低溫滅菌包括：環氧乙烷滅菌法、過氧化氫等離子體低溫滅菌法、低溫甲醛滅菌法。

(1)工藝監測：每批次監測溫度、濕度、濃度、作用時間應達到規定要求。

(2)化學監測：每包監測，監測每一包外化學指示劑、包內化學指示劑，根據指示劑顏色、性狀改變判斷是否達到滅菌條件。

(3)生物監測：環氧乙烷應每滅菌批次進行生物監測，過氧化氫應每天至少進行一次滅菌循環的生物監測，環氧乙烷和過氧化氫等離子體滅菌效果的監測方法和結果判斷均不同。

3.4 特殊監測

移植物滅菌后，必須等生物監測結果為陰性方可使用：科內質量監測員應至少每周對滅菌物品進行抽樣監測，應為無菌生長；對使用的一次性無菌醫療用品每個批號進行質量驗收或質量監測；對新安裝或大修后的滅菌設備的滅菌過程參數監測(如各點的溫度、壓力與濃度等)與生物監測；壓力蒸汽滅菌器連續進行3次；干熱滅菌器連續進行5次；低溫滅菌器按照廠家的使用說明書進行驗證，合格后方能使用。預真空型壓力蒸汽滅菌器在新安裝和大修后需進行B-D試驗3次，合格后方能使用。

4 滅菌物品卸載質量監測

(1)滅菌操作完畢后，應按照規范的操作流程卸載滅菌完畢的物品。

(2)戴上防護手套拉出載物車或裝載籃筐。壓力蒸汽滅菌的物品不能有濕包(含水量不能超過3%)；滅菌包應放在遠離空調或冷空氣入口的地方冷卻，冷卻過程不可徒手觸碰滅菌物品，滅菌包未完全冷卻前，不能放在冷臺面上，以防產生冷凝水，造成濕包。

(3)要檢查滅菌包的完整性、干燥情況，如有破損、濕包應視為滅菌失敗。

(4)如果滅菌包掉地或誤放在不清潔處、沾有水漬，應視為污染。要仔細檢查每一個包化學指示膠帶的變色情況，未達到標準要求和可疑的應視為滅菌不合格，查找原因，重新滅菌處理。

(5)每批滅菌處理完成后，應按流水號記錄，其內容包括滅菌包的種類、數量、滅菌鍋號、鍋次、滅菌程序、滅菌溫度、滅菌日期、滅菌時間、操作人等，并存檔。

(6)取放無菌物品前應清潔雙手或戴手套。

5 滅菌物品存放質量監測

(1)滅菌完畢后的物品經檢查為合格后，必須存放于滅菌物品存放區，并由該區人員放置。

(2)無菌物品存放區應保持環境潔凈、干燥。溫度保持在20～25℃，相對濕度小于60%；存放柜或貨架必須離地高20cm，離天花板50cm，離墻遠于5cm。

(3)滅菌物品應嚴格按照類別、滅菌日期先后順序擺放在固定位置。應嚴格遵循先滅菌、先發放的原則；滅菌物品一旦失效，必須重新進行清洗包裝滅菌處理。

(4)嚴禁非滅菌物品從滅菌物品存放區進人；一次性使用的無菌醫療用品必須拆除外包裝后方可進入滅菌物品存放區；取放無菌物品應清潔雙手或戴手套。

(5)下送的滅菌物品應清潔封閉存放或加防塵罩。

(6)發放的滅菌物品應有登記和統計。

6 環境空氣、物體表面、工作人員手的監測

質量監測員應按照《消毒技術規范》、《醫院消毒衛生標準》 GBl982～1995要求執行。環境空氣：無菌物品存放區≤200cfu/m3，并未能檢出金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌；檢查包裝滅菌區≤500cfu/m3，并未能檢出金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。物體表面：無菌物品存放區≤5cfu/cm2；檢查包裝滅菌區≤10cfu/cm2，并未檢出致病菌；工作人員手：無菌物品存放區≤5cfu/cm2，并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌；檢查包裝滅菌區≤10cfu/cm2，并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌；去污區≤15cfu/cm2，并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌等致病菌。空氣消毒機等應按照相關規定和說明書檢查使用。

7 監測資料的保存

監測資料是消毒供應中心工作質量的原始記錄依據，需要 質量監測員妥善保管，歸檔備查。要求資料齊全、完整，具有連續性，不能缺失。需要常規保存的資料包括B-D測試紙、工藝 監測記錄、化學監測記錄、生物監測記錄、一次性使用無菌醫療用品驗收記錄、整個消毒供應中心質量追溯記錄等等，保存期大于等于3年。

8 總結

在當今醫院快速發展的形勢下，消毒供應中心承擔全院大量的清洗、消毒、滅菌工作，應加強工作人員對建立和實施質量監測體系的認識，明確質量管理的重要性，做到人人重視安全, 人人關心質量、人人把關感控，全員參與、逐級控制，以細、精、實、嚴的態度抓好消毒供應中心全程質量監測工作。

2014-03-10

TH771+.4

B

1002-2376(2014)07-0026-04